血液透析体外凝血的护理不安全因素分析及对策

艾俊英，朱晓华，丁义敏

罗 芳，孙 娜(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院血透室， 湖北 荆州 434000)

血液透析体外凝血的护理不安全因素分析及对策

艾俊英，朱晓华，丁义敏

罗 芳，孙 娜(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院血透室， 湖北 荆州 434000)

目的：探讨非无肝素透析中出现体外凝血的原因，总结教训，有效的减少和杜绝体外凝血的发生。 方法：对13例次行非无肝素透析发生体外凝血的患者的透析护理资料、责任护士对发生凝血的原因分析记录、以及在透析治疗中责任护士的工作经验、应急处理等进行回顾性分析。 结果：透析中体外凝血的发生多与透析途中护士的观察及处理不得力有关。 结论：透析护士的临床经验决定其对透析途中并发症发生的预见性的观察及处理，年资较低的专科护士缺乏临床经验，在治疗观察中往往缺乏预见性，是导致透析中凝血的重要原因。

血液透析；凝血；不安全因素；临床经验；防范对策

血液透析是一个体外循环过程，发生透析器及管路凝血是透析中较常见的并发症，其发生除与无肝素透析、肝素用量不足、血流速度缓慢、患者的高凝状态等有关外[1]，护士在透析途中的观察处理不及时，操作不规范也是造成透析中凝管的原因。

1 对象与方法

1.1一般资料

近4年来，在我院行维持性血液透析时，发生透析器及管路严重凝血，导致体外血液完全丢失的13例患者(排除无肝素透析及高凝状态患者)，其中男8例，女5例。年龄23～57岁。行维持性透析时间1月～7年。血液透析通路方式：股静脉临时置管7例，颈内静脉临时置管4例，动静脉内瘘2例。设定透析治疗时间4.5h，脱水量2～4kg。

1.2方法

采取回顾性分析方法：①查询患者病历及实验室资料，透析护理记录。②当事人对凝管的原因分析记载。③分析责任护士当日观察与处理情况，年资与临床经验。

2 结 果

13例发生体外凝血患者的血浆抗凝血酶原Ⅲ活性都在50%以上，血小板计数及凝血酶原时间均在正常范围内，采用普通肝素，全身肝素化法抗凝：首剂0.5mg/kg，每小时持续性追加5mg，设定透析前1h停止追加肝素。患者发生体外凝血多在透析2.5～4.5h之间。责任护士年资与发生凝管的例数成反比，即工作年限越低，在其当班时发生体外凝血的例数越多。3年及以上工作经验的护士班上发生例数很少。

3 原因分析

3.1透析中血液流速缓慢，责任护士观察处理缺乏预见性

13例体外凝血患者，透析中大多存在血流速度缓慢，特别是几例股静脉置管患者，透析中多次停泵，而护士因其无高凝状态，采用的都是常规抗凝，在调整管路达到理想流量无果时，继续低血流速透析，途中未增加肝素用量，也没用盐水冲洗管路及透析器，以至最后出现凝血。透析中血流速度缓慢是经常碰到的，有经验的护士会调整穿刺针或导管位置，避免针尖或导管贴住血管壁，如果纠正不了血流速度，应积极想办法重新穿刺，或每20～30min用生理盐水冲洗透析器及管路，发现有凝血迹象，应尽早结束治疗。

3.2操作流程不够细致，责任护士疏于观察

本组中有1例体外凝血是因为静脉壶太满，透析中血液随泵的转动上下跳跃，导致连接压力传感器的小管内的血液阻塞了传感器后，静脉压始终处于一个假的监测状态，而透析途中出现的血流速度缓慢，无法通过透析机的压力传感器监测出，护士又疏于观察，直到因凝血后压力太大，血液从透析器与管路的连接处中溢出才发现。

3.3责任护士缺乏主见，与患者沟通不佳

有1例患者，责任护士已发现透析器有部分凝血，静脉壶内也有附壁小血栓，要求为其结束治疗，因距设定透析时间还有40min，患者不愿提前结束也不愿更换透析器及血路，护士没能说服患者，在患者的强烈要求下继续透析，25min后，静脉压升至200mmHg以上，凝血已不可避免。

4 护理对策

4.1加强专科护士专业技能的培训，提高应急能力

专科护士是指在某一特殊或专门的护理领域具有较高水平或专长的专家型临床护士，能熟练应用专科护理理论和技能解决护理问题[2]。血透单位不同于病房，血液透析工作的70%以上由护理人员完成，血液透析护士要为病人提供包括治疗、监控、支持和帮助等专业性很强的服务，这就更要求护士具备广博的肾内科知识和丰富临床护理经验，良好的沟通能力、判断能力和敏锐的观察能力，既要谨小慎微，又要反应迅速。但事实上，因临床护士的缺编，透析室工作量的繁重，新到岗的透析护士往往只有3个月的培训就独立转班，导致她们在工作中因缺乏经验，观察不得力，遇事顾此失彼，手忙脚乱等而出现各种不安全因素。这就要求透析单位加强培训力度，做好传、帮、带工作。低年资透析护士应主动加强专科知识的学习，多向有经验的护士请教，不断提高自身的职业敏感性，培养捕获不良事件、医疗事故、高风险的综合信息的分析能力。

4.2加强护理人员和管理者的安全意识和责任心

护理人员直接服务于患者，实施的每一项操作，所有的治疗方案都是通过护士的双手实现。任何一个细小的环节发生问题都可能给患者带来危险，加重痛苦，甚至导致医疗纠纷。护理人员要有高度的责任心，密切观察，防微杜渐。本透析室经常有无肝素透析的患者，透析3～4h，但很少有严重凝管现象发生，这是因为护理人员加强了对无肝素透析患者的观察和监测。有些护理人员往往因某患者以往透析都很平稳，而忽视了对其的观察和监测。管理者应加强对护理团队的教育与监督，对主观意识强、安全意识淡薄，对某些危险现象表象视而不见的护士应加强教育与监督力度[3]。

4.3建立科学的操作流程

血液净化专科护理操作技术性强，风险性大，具有琐碎操作重复性的特点，无菌要求和技术操作难度高。设计科学标准化的流程，便于广大护理人员应用和控制质量。护理人员自觉履行规范、细致的操作流程，能有效减少工作中的忙乱，杜绝不安全隐患[3]。

4.4合理调配透析室的人力资源

血液透析的专业性强，需具备较强的专业知识和丰富的临床经验，低年资的护士很难做到这一点。这就要求管理者能充分合理的调配工作人员，确保在治疗的整个过程中，都有经验丰富的老师参与、督促和指导。特别在高危时段，如节假日或者透析患者特别多且重的时候，人员的调配一定要合理，以确保透析过程的安全。

[1]王云燕，刘晓莉，刘均敏.血液透析器出现凝血的原因分析和护理对策[J].解放军护理杂志，2006，23(5)：48-49.

[2]唐春苑，王饶萍，叶晓青，等.血透室新护士规范化培训方法[J].护理学报，2006，13(8)：82-83.

[3]向晶.透析护理安全与规范化操作[J].中国血液净化，2009，8(2)：103.

[编辑] 何 勇

R473.5

A

1673-1409(2012)04-R047-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.04.024

2012-03-01

艾俊英(1969-)，女，湖北仙桃人，主管护师，主要从事临床护理工作。