学龄前儿童重型颅脑损伤的护理体会

朱贤春

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科， 湖北 荆州 434020)

学龄前儿童重型颅脑损伤的护理体会

朱贤春

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科， 湖北 荆州 434020)

目的：探讨学龄前儿童重型颅脑损伤的临床护理策略。方法：回顾性分析医院近4年来收治的47例重型颅脑损伤学龄前儿童的临床资料。结果：严密观察患儿意识、瞳孔、生命体征、颅内高压症状，加强颅内高压或低压的护理，做好呼吸道管理，控制高热，加强营养，做好安全管理有助于患儿安全度过危险期。结论：重型颅脑损伤患儿神经系统稳定性差，病情变化快，护士应有良好的基础理论知识，娴熟的操作技能，高度的责任心，还要善于打破惯性思维，对病情具有预见性的判断，才能更及时的发现病情变化，为患儿实施更完善的护理措施，提高患儿救治成功率。

学龄前儿童；重型颅脑损伤；护理

学龄前儿童颅脑损伤的发病率正逐年上升，由于小儿颅脑损伤的病情复杂，病情发展较隐匿，如不及时发现并救治，常给患儿带来严重后果。因此，护理人员必须具有急救意识，了解病情发展过程，对患儿病情有预见性的判断，才能及时发现病情变化，为患儿赢得抢救时机。我科从2007年1月至2011年1月共收治学龄前儿童重型颅脑损伤47例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组47例中，男29例，女18例。年龄1个月～5岁，平均年龄2.2岁。

1.2受伤方式

车祸伤21例，坠落伤19例，摔跌伤6例，殴击伤1例。

1.3损伤程度

硬脑膜外血肿7例，硬脑膜下血肿16例，脑内血肿3例，蛛网膜下腔出血11例，脑挫裂伤10例，颅骨骨折11例(其中颅底骨折2例)。GCS评分≤8分18例，9～12分21例，13～15分8例。

1.4治疗效果

治愈39例，轻残6例，死亡2例。

2 临床护理

2.1病情观察

2.1.1 意识的观察 患儿意识障碍程度常可提示病情轻重，护士可通过对话、呼唤患儿姓名等方式初步判断意识，如无反应，可轻捏患儿胸部皮肤，观察患儿对疼痛刺激有无反应。同时观察患儿的哭吵频率、音量、肢体活动、咳嗽反射来判断患儿意识状态。护士应向患儿家属、医生了解患儿受伤方式、受伤时间、着力部位等，并根据患儿CT报告判断患儿目前意识状况与CT结果是否相符，发现异常及时通知医生。若患儿第1次CT检查时间与患儿受伤时间很接近，常不能正确反应患儿当前情况；若患儿第1次CT检查结果为阳性，在检查后6～24h内往往病情会继续加重，因此护士不可盲目根据患儿CT结果判断患儿病情，而应综合多方面因素，严密观察患儿病情变化。患儿由烦躁转为安静或由安静转为烦躁、大小便失禁等常为意识障碍加深的信号，应引起重视，及时观察并通知医生抢救。本组中1例死亡患儿，为患儿第1次CT距受伤时间近，伤情重，患儿病情发展迅速，很快进入深昏迷，致患儿抢救无效死亡。

2.1.2 瞳孔的观察 瞳孔的变化是判断患儿颅脑损伤后病情变化的一项重要指标，护理人员应严密观察患儿瞳孔大小、是否对称及对光反应等变化。重型颅脑损伤患儿病情凶险，进展迅速，常因颅内压增高而突然发生脑疝，故瞳孔的观察十分重要。患儿常在被查看瞳孔时哭吵，不合作，或因双眼外展凝视造成观察困难。护士可两人操作，一人分开上下睑，另一个观察，确保观察的准确性。对于后枕部受伤、后颅窝血肿、挫裂伤患儿，发生枕骨大孔疝时呼吸骤停往往先于瞳孔的变化。本组中另1例死亡患儿，因坠落伤致后颅凹血肿，患儿神志呈嗜睡状，因坐起喝水后躺下突发脑疝，抢救无效死亡。

2.1.3 生命体征的观察 重型颅脑损伤患儿急性期常伴有生命体征的改变。小儿的生命体征测量常是护士较难把握的方面。一方面，患儿生命体征受其它操作如穿刺、翻身、吸痰而产生波动，测量生命体征本身亦会对患儿产生影响，造成波动。因此，为患儿测量生命体征时尽量待患儿平静后测量，避免惊扰患儿；另一方面，护士对小儿生命体征的正常值欠熟悉，尤其是血压值，造成对测量值的判断不准确。小儿正常的呼吸频率，婴幼儿40次/min，学龄前儿童30次/min，学龄期儿童20次/min。小儿正常脉率的上限值，婴幼儿160次/min，学龄前儿童140次/min，学龄期儿童120次/min。小儿正常血压推算公式为：收缩压(mmHg)=80+年龄×2；舒张压(mmHg)=2/3×收缩压[1]。护士应对生命体征的正常值非常熟悉，根据患儿年龄测算出正常值，准确判断测量值，及时发现患儿的Cushing反应表现。极少数患儿因颅内出血、头皮血肿、帽状腱膜下出血或头皮裂伤出血造成血容量减少，出现血压降低、面色口唇苍白、尿量减少等休克表现，应及时发现并予输液、输血处理。

2.1.4 颅内高压症状的观察 对于剧烈头痛、突然呕吐、抽搐等应予以足够重视，观察中应特别注意呕吐的程度与频率，注意与回奶、喂养不当、缺水或给液不足引起的频繁呕吐相鉴别[1]。囟门未闭者可通过触摸囟门张力判断颅内压力，若囟门膨隆、骨折处颅骨及脑组织向外膨隆，常为颅内高压的表现。

2.2护理措施

2.2.1 颅内高压或低压的护理 颅内高压患儿常定时使用脱水药，护士应为患儿选择较粗大血管穿刺，尽量使用留置针，必要时行中心静脉置管，避免反复穿刺损坏血管造成后期穿刺困难。婴幼儿穿刺时应尽量避免使用头皮静脉，因为头部受伤后穿刺部位受限，穿刺后较难固定，一旦甘露醇渗漏可能造成额部皮肤坏死，损坏患儿容貌。使用甘露醇时应确保剂量准确。输注普通液体时要注意滴速，有条件时可使用输液泵控制滴速，避免滴注过快造成急性肺水肿。患儿每日输入的液体、电解质量，应根据年龄、体重进行计算，一般每日每千克体质量，1岁以下90ml，幼儿80ml，儿童50ml。对于循环血量不足患儿，一旦发生休克，首先应以20ml/kg的复方林格液或平衡液作为冲击量快速静脉滴注，再补充相应的失血量。补充血容量期间，尿量最好维持在婴幼儿2ml/(kg·h)，儿童1ml/(kg·h)[2]。对于发生脑疝且血压低的患儿，应采取“边脱边补”的方式进行补液。

2.2.2 呼吸道管理 重型颅脑损伤患儿常因呼吸道被分泌物堵塞影响气体交换，导致脑供氧不足，脑水肿，颅内高压进一步加重脑缺氧，造成中枢性呼吸衰竭。因此，保持呼吸道通畅十分重要。护理过程中，尽量保持患儿侧卧位，以利于呕吐物、呼吸道分泌物排出，去枕防止患儿颈部过屈。抬高床头，以减轻头部静脉回流，减轻患儿食物返流，保持呼吸通畅。定时更换体位，翻身拍背，防止吸入性肺炎的发生，必要时行吸痰处理。发现患儿呼吸节律深度改变，及时予以纠正，必要时行呼吸支持，切勿等患儿呼吸衰竭、停止才给予机械辅助呼吸。

2.2.3 控制高热 患儿发生高热时必须查明原因并及时处理，尽量使体温接近或保持正常。患儿发热时首先排除肺炎、尿路感染、伤口感染等因素，如考虑中枢性高热时往往降温效果不理想。降温方法可采用小儿退热栓、解热剂、物理降温，必要时可采用冬眠低温疗法。使用降温措施过程中要注意为患儿补充水份，避免大量出汗后虚脱。婴幼儿的体温调节中枢发育不完善，对冷的刺激反应较为强烈[3]，采用物理降温时尽量避免使用酒精擦浴，可采用温水擦浴、冰敷降温等措施。

2.2.4 营养支持 重型颅脑损伤患儿早期常因频繁呕吐、昏迷导致进食困难，护士可根据患儿病情，遵医嘱尽早给予营养支持。未昏迷患儿早期应禁食，一旦呕吐好转，病情趋于稳定，应鼓励其进食，以低盐流质为主，避免因饥饿导致的躁动不安。昏迷患儿可予鼻胃管喂食，促进胃肠功能早日恢复。

2.2.5 患儿安全管理 重型颅脑损伤患儿原则上应进入重症监护室行24h专人监护，但少部分患儿因哭吵厉害，可由其亲属照顾。对于入住重症监护室患儿，应拉上床栏，烦躁和不合作患儿必要时使用约束带，在排除疼痛、尿潴留、颅内高压等原因后可考虑应用镇静剂，以帮助患儿安静休息，减少脑组织耗氧，避免患儿挣脱输液管道及吸氧管、鼻饲管等。同时，护士应对患儿作好抚慰，减少恐惧感，严格交接班，防止患儿冻伤、发生压疮，发生癫痫等紧急情况应及时处理。对于入住普通病房患儿，护士应向家属作好安全宣教，指导家属通过玩具、画册、音乐等帮助患儿转移注意力，减少哭吵，同时做好防坠床、防脱管的宣教，帮助患儿安全度过危险期。

因为重型颅脑损伤患儿神经系统稳定性差，病情变化快，所以更需要我们进行密切病情观察和精心护理，才能保证患儿安全渡过危险期。作为一名专科护士，不仅要有良好的基础理论知识，娴熟的操作技能，高度的责任心，还要善于打破惯性思维，对病情具有预见性的判断，才能更及时的发现病情变化，为患儿实施更完善的护理措施，以提高患儿救治成功率。

[1]雷霆.小儿神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：1.

[2]文翔玲.小儿颅脑损伤的临床观察和护理[J].华夏医学，2001，14(5)：642-643.

[3]姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2006：5.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.017

R473.6

A

1673-1409(2012)06-R035-03

2012-03-08

朱贤春(1979-)，女，湖北公安人，主管护师，主要从事神经外科临床护理工作。