外伤性左侧腹股沟斜疝并肠破裂1例分析

何 武，陈东祥 李明忠，罗 飞 文 静 孟 冰

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院外科， 湖北 荆州 434000) (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院病案室， 湖北 荆州 434000) (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院急诊科， 湖北 荆州 434000)

外伤性左侧腹股沟斜疝并肠破裂1例分析

何 武，陈东祥 李明忠，罗 飞 文 静 孟 冰

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院外科， 湖北 荆州 434000) (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院病案室， 湖北 荆州 434000) (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院急诊科， 湖北 荆州 434000)

外伤性腹股沟斜疝并肠破裂临床并不常见，且易漏诊和误诊。临床上应该仔细观察病情变化，正确分析辅助检查结果，不过分依赖某项检查。腹部诊断性穿刺(DPP)、X线检查阴性结果不能作为否定的依据，必要时短期内反复检查。一旦明确诊断，以急诊手术为主。手术重点是对肠破裂、疝和腹腔感染的处理，肠破裂的处理要放在首位。

腹股沟斜疝；肠破裂；诊断；手术

腹外疝是由于腹壁局部缺损或先天性薄弱，腹腔压力和腹壁张力抗衡失调，腹腔内容物经过此区域向外突出而形成。疝位于腹壁下动脉外侧、腹股沟韧带前方者为斜疝。腹股沟疝内容物绝大多数为小肠，其次为大网膜[1]。腹股沟斜疝嵌顿时间久、疝环卡压严重或由于外力挤压等可致肠管血运障碍而并发肠破裂。外伤性腹股沟斜疝并肠破裂临床少见，且易误诊，其诊治有赖于手术探查。本院于2011年11月收治1例外伤性左侧腹股沟斜疝并肠破裂患者，现将治疗体会报道如下。

1 临床资料

患者：男，61岁。因“车祸致下腹部及颌面部外伤1h”入院。于2011年11月8日16∶30时入我科，患者1h前骑电动车与另一行驶摩托车者相撞摔倒，具体着力部位及受力方式不详，伤后即感下腹部、左侧腹股沟区及右下颌部疼痛，疼痛呈持续性，伴右下颌部伤口活动性出血，无昏迷史，无恶心呕吐、无胸痛、无呼吸困难，院外未做特殊治疗，急诊入院，门诊行头颅及盆腔CT检查后以“头面部、下腹部外伤”收住院。既往有左腹股沟斜疝病史1年，一直未做特殊治疗，10年前行阑尾切除术，有血吸虫病病史，否认其他病史。查体：T 36.6℃、P 84次/min、R 20次/min、BP 120/74mmHg，颈软，神清，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，GCS评分15分；右下颌处见一长约5cm伤口，深及颌骨、活动性出血，右面部见多处皮肤挫伤；胸廓无畸形，心肺未闻及异常；腹部平坦，腹肌紧张，下腹部压痛及反跳痛阳性，肝脾肋下未及，肝脾区叩击痛阴性，腹水征阴性，肠鸣音弱；左腹股沟区见约6.5cm×5.0cm的包块，表面青紫，压痛明显；双侧阴囊及睾丸无异常；四肢活动可。门诊颅脑CT平扫未见异常。盆腔CT平扫提示：左侧腹股沟区混杂密度影，不除外血肿。入院初步诊断：腹部闭合性损伤、急性弥漫性腹膜炎、急性颅脑损伤、颌面部皮肤挫裂伤、多处软组织伤。入院急诊请五官科行右下颌伤口清创缝合。我科行诊断性腹腔穿刺术(DPP)，抽出少许淡红色浑浊渗液。立位腹部平片未见异常。盆腔及左腹股沟区彩超提示：左侧腹股沟区可探及范围约32mm×23mm混合性包块，边界欠清晰，内回声不均，可见无回声区；右下腹腔可探及前后径约29mm不规则液性暗区，提示腹腔积液。血常规提示：白细胞总数正常，为5.22×109/L，血小板计数 75×109/L，中性粒细胞比率82.40%。凝血分析提示：凝血酶原时间15.3s，凝血酶时间20.47s，均延长。血生化肝肾功能提示：总胆红素24.7μmol/L、直接胆红素 10.5μmol/L、尿素氮7.95mmol/L，均升高。其余指标正常。治疗期间病人腹痛症状加重，住院4h后再次入放射科，复查立位腹部平片提示：两膈下未见明显游离气体影，左上腹示二个气液平，余无异常。腹部及盆腔CT平扫提示：血吸虫性肝病可能性大，脾肿大，腹水，肠腔积气，盆腔积液，左侧腹股沟至盆腔左前壁区混杂密度灶考虑血肿可能，尚不除外部分肠腔结构(肠系膜或其它)疝出所致。予以抗感染、补液等术前准备，于2011年11月8日23:20时在全身麻醉下剖腹探查。取下腹部正中切口，切口长约12cm，依次切开腹壁各层组织进入腹腔，见腹直肌水肿明显、肌间见血肿。 探查腹腔见：腹腔内污染严重，较多胆汁样腹水渗出，少许食物残渣，肠壁表面见脓苔附着，左侧下腹壁近左侧腹股沟韧带见一直径约3.0cm圆形缺损，腹壁缺损位于腹壁下动脉外侧，网膜下移嵌顿于缺损处，部分网膜呈缺血坏死样变化，距回盲部小肠约100cm处肠壁见一破口约1.5cm×1.0cm，周围附着脓苔，破口处肠粘膜外翻，肠内容物外溢。小肠破裂口周围及附近无明显缩窄环和缺血坏死样改变。大量生理盐水冲洗腹腔至清亮，间断缝合修补破损小肠并浆膜化，切除坏死部分大网膜，腹腔内荷包缝合关闭左下腹壁缺损，再次大量温生理盐水冲洗腹腔至干净，探查肝、脾未见明显破损，腹腔无活动性出血，放置引流管2根，分别于左右盆腔侧腹壁戳孔引出，清点纱布和器械无误后，逐层关腹。术后病人恢复顺利，术后12d治愈出院。

2 讨 论

腹外疝是普外科最常见的疾病之一，约占人群的1.5%，其中90%为腹股沟斜疝[1]。但是外伤性腹股沟斜疝并肠破裂临床并不常见，且易漏诊和误诊。早期诊断是提高治疗效果的关键,小肠破裂的治疗亦愈早愈好。当腹股沟斜疝的病人有外伤史，因局部外伤及腹压突然增加易致肠破裂，但是受伤早期常缺乏典型体征。闭合性小肠损伤后如裂口较大或穿孔较多大量肠内容物进入肠腔会导致严重的腹膜炎，易引起医务人员注意而较少漏诊。裂口较小时可因早期肠管处于痉挛收缩状态、肠蠕动减弱甚至消失、肠麻痹、肠破裂口粘膜外翻及大网膜填塞裂口，或周围肠袢暂时粘连封闭肠破裂口，流入腹腔的肠内容物不多而缺乏典型腹膜炎体征，此时腹穿可能为阴性。本例患者早期腹腔积液量不多，我科诊断性腹腔穿刺术也只抽出少许淡红色浑浊渗液，临床诊断意义不大。另外远段小肠破裂时由于肠内容物化学刺激性较小，症状体征发展较慢有可能造成诊断延迟。小肠内气体较少可长时间无气体逸出，腹透或腹部平片检查时膈下无游离气体[2]。本例患者受伤早期甚至复查立位腹部平片均提示两膈下未见明显游离气体影。因此应详细的询问病史、外伤史以及体检。一时难以确诊但又疑有腹内脏器损伤的患者，应严密观察数小时，注意生命体征变化，尤其注意观察腹痛及压痛部位、范围，严密观察肝浊音界的变化，移动性浊音的情况，及是否有腹胀肠鸣音减弱或消失。正确分析辅助检查结果，不过分依赖某项检查，腹部诊断性穿刺(DPP)、X线检查阴性结果不能作为否定的依据。必要时短期内反复检查，如有疑问可行诊断性腹腔灌洗[2]。传统上对闭合性腹部脏器伤的诊断技术是DPP，有学者报道DPP抽得不凝固血液0.1ml以上[3]；抽得0.5ml以上液体为阳性[4]。腹腔积液多于200ml穿刺可获得阳性[4]。该法简捷有效，但要求操作者结合临床细致多方位穿刺和经验判断。本例患者若手术前再次DPP，则极可能获得阳性结果，可惜未予复查。B超以其简便无创的优势也已成为当前腹部创伤诊断、动态观察和随访的主要手段。DPP及B超检查阳性率可达90%，二者检查的阳性率高达95.08%[5]。老年腹股沟斜疝发生肠破裂临床表现不典型，老年患者机体反应低下、机体免疫功能和抗感染能力下降，腹痛敏感性差，常呈现临床症状、体征与病理变化不一致的现象。且病情变化快，全身感染中毒症状较重，会迅速发生休克、多器官功能不全(MODS)危及生命[6]。因此临床上需结合病史仔细体检，动态DPP和B超检查及其他辅助检查，以便早期诊断明确，或者及早剖腹探查以明确诊断。一旦明确诊断，以急诊手术为主。手术重点是肠破裂、疝和腹腔感染的处理，肠破裂的处理要放在首位。进入腹腔后要快速清除腹腔内的粪便及脓液等，以减少毒素的吸收和避免污染切口[7]。张学志[8]对腹股沟斜疝并肠破裂术式进行了探讨。第1种术式：肠破裂修补术加传统腹股沟疝修补手术；第2种术式：肠破裂修补术；第3种术式：肠破裂修补术加腹腔内荷包缝扎疝囊颈口。张学志经分析认为第3种术式是一种值得选用的术式。

本例患者采用的是第3种术式，术后结果满意。第3种术式阻断了疝突出的途径，短期内疝不会突出，避免了因行传统腹股沟疝修补而导致伤口感染甚至手术失败。术后联合应用抗生素，保持腹腔引流管的通畅，必要时放置胃肠减压管及肛管促进肠功能的恢复，加强营养支持治疗[7]。患者可早期下床活动，有利于术后机体功能的恢复，待条件许可后于2～3个月后行疝修补术，高龄或合并其他系统严重疾病的患者也可不行二次手术[6]。

[1]吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008:1269-1282.

[2] 黄志力. 闭合性小肠破裂漏诊误诊分析[J]. 国际医药卫生导报，2001(7):83.

[3] 韩积义，崔自介. 腹部外科诊断和鉴别诊断学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2001:129-136.

[4] 王绍明. 腹腔穿刺术566例临床应用体会[J]. 中国实用外科杂志，1995,15(11):676-677.

[5] 范跃进，霍跃光，顾军. 交通伤中合并闭合性腹部损伤325例诊断分析[J]. 苏州大学学报：医学版，2004,24(4)：544-545.

[6] 李永，张昕辉，李欢送，等. 老年腹股沟斜疝合并小肠破裂6例分析[J]. 临床医学，2011，31(6)：13-14.

[7] 杨鹏鸣，冷勇，谈平原. 外伤致腹股沟疝囊内肠破裂11例诊治体会[J]. 腹部外科，2002,15(5)：311.

[8] 张学志. 腹股沟斜疝合并肠破裂术式探讨(附36例报告)[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2008,11(1)：65.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.006

R656.21

A

1673-1409(2012)06-R013-02

2012-02-16

何武(1972-)，男，湖北潜江人，副主任医师，主要从事临床肿瘤外科工作。