综合介入法治疗股骨头缺血性坏死147例观察与护理

袁龙梅

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院泌尿外科，湖北 荆州 434020)

综合介入法治疗股骨头缺血性坏死147例观察与护理

袁龙梅

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院泌尿外科，湖北 荆州 434020)

目的 ：分析总结综合介入法治疗股骨头缺血性坏死(ANFH)的观察与护理要点。 方法：对ANFH147例首先行经动脉介入治疗，3d后行股骨头经皮髓芯减压术，同时行经皮介入外置管治疗，保持外引流管1周。结果：本组147例均取得满意效果，临床症状均改善，疼痛完全消失128例，明显减轻19例；骨质完全修复65例，不同程度的骨质修复82例；旋股内、外动脉血管分支数目增多、增粗134例，无明显改变13例。结论：综合介入法治疗AFNH简便，安全可靠，疗效显著；提出术前加强患者及家属心理支持、术中密切配合，术后严密观察患肢末梢血液循环、感觉、活动情况，加强饮食护理及功能锻炼，是保证成功的关键。

股骨头缺血性坏死；经动脉介入治疗；经皮髓芯减压术；经皮介入外置管；护理

股骨头缺血坏死(ANFH)是临床上常见的难治性疾病[1]，传统的处理方法是手术治疗，但患者痛苦大，费用高，恢复期长，远期效果不理想。近年来，我院采用连续性综合介入法治疗股骨头缺血性坏死患者147例，效果较好。

1 临床资料

1.1一般资料

经临床、影像检查证实的ANFH 147例，男性94例，女性53例。年龄15～65岁，平均31.5岁。病史7月～3年所述病史中，外伤史27例，大量饮酒史58例，应用大量激素史38例，其它不明原因24例。临床表现以患髋疼痛为主125例，同时伴功能障碍45例、跛行28例、“4”字征(+)25例、Tomas征(+)21例。

1.2治疗方法

采用经动脉介入治疗、经皮髓芯减压术和经皮介入外置管连续性综合介入法。

1.2.1 经动脉介入治疗 采用Seldinger技术经股动脉插管超选择至对侧旋股内、旋股外及闭孔动脉；双侧股骨头缺血性坏死时同侧旋股内、旋股外及闭孔动脉超选插管，采用'成大袢'技术。超选插管后依次经导管共灌注药物654-2 30mg、尿激酶60万单位、复方丹参注射液60ml、精制骨宁注射液10ml、低分子右旋糖酐100ml。

1.2.2 经皮髓芯减压治疗 在经动脉介入治疗3d后行经皮髓心减压术。协助患者平卧于DSA床上，用软枕垫高患者臀部约20度，局麻下，18号骨穿针在DSA导向下从股骨大粗隆前外下1cm处进针，缓慢向股骨头坏死区方向钻孔，直至股骨头关节软骨下骨，然后改变方向共钻三个孔。DSA正侧位观察证实后，缓慢退出针芯，用20ML注射器抽吸出血液，降低髓内压力。操作过程中要随时询问患者感受，如患者疼痛明显，嘱患者勿紧张，让其深呼吸，暂停操作，肌肉注射曲马多75mg，待患者疼痛略缓解后继续进行。

1.2.3 经皮介入外置管治疗 在经皮髓芯减压术的基础上，经骨穿针引入导丝，放置14G中心静脉压导管，置导管头端位于股骨头坏死区，注射造影剂10ml作骨髓静脉第一次造影，观察静脉通畅情况。保留外置管1周，每天灌注5万单位尿激酶、4ml精制骨宁注射液、复方丹参注射液4ml、低分子右旋糖酐4ml。经1周治疗后再做第2次造影，比较静脉通畅情况。要求治疗后3个月、半年、1年各复查1次，复查项目为X线摄片、DSA血管造影、CT、MRI等。

1.3结果

本组147例患者中95例进行1次综合介入法治疗,39例进行2次综合介入法治疗，13例进行3次综合介入法治疗。所有患者均随访6月～2年。治疗后疼痛完全消失128例，大部分缓解和部分缓解19例，其临床症状改善率100%。65例复查显示骨质完全修复，余82例有不同程度的骨质修复。DSA血管随访显示132例动脉数目明显增多，不增多15例。本组患者均无并发症发生。

2 护 理

2.1经皮动脉介入治疗护理

1)术前护理。加强患者心理护理，做好家属健康教育。患者的负性心理反应与患病时间及住院时间正相关[2]，卢小菊等[3]报道，家庭成员积极参与与配合对患者遵医行为非常重要。本组患者均需行多次介入治疗，住院时间长，住院费用比较高，患者及家属思想负担较重，因此要做好患者及家属的心理疏导，讲解介入手术的术式及优点，选择合适有效的器材及药物,坚决杜绝高费用器材及药物的使用。

2)术中护理。患者取仰卧位，上肢作适当的肢体约束固定,安置好铅护屏障。备好术中所需用的各种导管、导丝等医疗器械及抢救药品。时刻了解手术步骤，保证准确、及时满足手术对各种物品的需要；密切观察患者反应，注意有无造影剂过敏及血管痉挛症状，及时处理。完善术中护理记录单。术中应做好患者排尿排便的护理,并及时向患者家属通报情况。本组 8例诉腹痛,肌肉注射度冷丁50mg后感疼痛缓解，手术继续进行。

3)术后护理。①饮食护理：术后常规心电监护，监测心率、心律、血压的变化。鼓励患者进食高蛋白、高维生素且营养丰富的食物,促进伤口愈合；避免甜食及奶制品；多饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜，以利于造影剂排泄。②卧位护理: 术后绝对卧床休息，平卧20h，穿刺侧肢体伸直、制动24h，穿刺点用500～1000g砂袋压迫股动脉穿刺处6～8h。③穿刺局部护理：伤口敷料用4～5cm宽胶布固定，严密观察穿刺部位有无渗血，术后重点观察穿刺侧足部有无苍白、青紫、疼痛、麻木及异样感觉，触摸足部皮肤温度，每15min观察1次。若患者主诉足部发麻，出现足部颜色青紫、足部肿胀，提示压迫过紧，可适当放松弹力绷带，以既不出现穿刺点渗血又不引起足部血循环障碍为宜。术后观察穿刺侧温度、肤色、远端动脉搏动情况，避免血栓的形成。可给予局部按摩。术后3d内保持穿刺点清洁干燥，防止感染发生。④术后用药护理：为预防血栓发生，保持全身的低凝状态，术后采用静脉输注全身肝素化，每24h连续静脉滴注10%葡萄糖盐水50ml+低分子肝素钠6000U，连续5d，均采用微泵注射。设置注射速度2.0～2.5ml/h，操作时要严格执行无菌操作技术，注射器及连接管每天更换，微泵使用完毕后及时进行消毒，干燥保存[4]。⑤患肢活动指导：患者术后应鼓励其早期进行功能锻炼，如床上双下肢蹬空曲伸法及抱膝法等，以防止关节僵直、肌肉萎缩，进而改善患肢关节的功能状态，重塑坏死的股骨头。术后48h卧床做功能锻炼操，术后72h可拄拐下地不负重行走，1次/2h，每次5～15min，逐渐增加活动量。练习行走时需有医护陪同，指导其正确使用拐杖，教会患者如何人在中立位及点地负重[5]。训练时间最好选择在9∶00～10∶00和15∶00～16∶00，此时是患者精力最好的时间，随着患者耐力的增加逐渐增加活动次数，延长活动时间。

2.2经皮髓芯减压术的护理

经动脉扩管溶栓介入治疗后3d进行经皮髓芯减压术，做好术前访视，了解患者碘过敏试验情况；充分尊重患者知情权，签好手术同意书：向患者及家属讲解手术中会出现疼痛及应对措施，训练平静呼吸，术中尽量避免咳嗽；术后压迫穿刺点15min后绷带加压包扎。术侧肢体制动6h,术后24h密切观察患者血压、脉搏、呼吸及面部表情变化；观察穿刺处有无渗血、肿胀、疼痛加重情况。

2.3经皮介入外置管术的护理

在经皮髓芯减压术的基础上，行经皮介入外置管治疗，DSA透视下观察股骨头坏死区形态后通过穿刺针，然后置入导引钢丝，拔出穿刺针，用刀片将局部皮肤切一小口，顺着导引钢丝插入扩张器，反复扩张多次，退出扩张器，用Seldinger技术置入外引流管内端于股骨头坏死区内，尽量放置入坏死区最低处以利于引流。经DSA扫描证实后，用1号缝线缝合固定导管，外置纱布包扎，接上引流袋，观察10min，看引流管是否通畅。术毕送回病房。观察伤口敷料有无渗血，保持干燥；妥善固定好引流管，注意引流物的颜色、量的变化，定时挤压引流管，如发现引流管阻塞，可置入导丝扩张并用生理盐水冲洗，反复冲洗直到通畅为止；每天用生理盐水100ml冲洗引流管2次，一般予以低压多次冲洗，最后注入敏感抗生素保留；每天定时更换引流袋；嘱患者避免动作幅度及呼吸动作过大，咳嗽、深呼吸时用手保护伤口处；患者体温恢复正常，复查CT股骨头坏死区明显缩小或者消失后拔出引流管。本组患者均于3～7d拔管。

2.4出院指导

指导患者术后3～6个月穿医用弹力袜，每天至少12h，晨起时穿，每晚睡觉前脱掉；忌用冷水洗脚，不宜穿过紧的衣裤和腰带；坚持做功能锻炼操，不能半途而废，也不能时断时续。锻炼过程中，如出现磨檫音，感觉轻微疼痛，为正常反应，嘱勿紧张，稍微休息会缓解，如感觉疼痛剧烈，则应减少功能锻炼操的数量和活动幅度；避免负重，减少站立行走，拄拐杖活动1～3个月；禁酒；饮食要清淡而富有营养，防止便秘和肥胖；口服钙剂及维生素D胶囊2～3个月,3个月后拍片复查。

[1]金惠铭，王建枝.病理生理学[M].7版.北京：人民卫生出版社：2008：90-92.

[2]黄海珊，汪晖 ，李玲，等.住院患者心理应激反应与影响因素关系的模型构建[J].护理学杂志， 2009，24(19)：1-4.

[3]卢小菊，梁志金.门诊糖尿病患者健康教育管理模式的探讨[J].护理学杂志，2009，24(9)：83-85.

[4]于新颖，刘红梅，姜红.间歇泵奶在早产儿喂养中的应用[J].护理研究，2008，22(1B)：138-139.

[5]尚彩花.ARDS患者机械通气中密闭式吸痰的护理[J].护理学杂志，2009，24(9)：44-45.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.015

R473.6

A

1673-1409(2012)06-R030-03

2012-04-12

袁龙梅(1965-)，女，湖北荆州人，副主任护师，主要从事临床护理工作。