老年双额脑挫裂伤的救治体会

朱 国，卞晓星，袁雪松，魏文峰，刘 平，韩建波

老年人因机体功能减退，基础疾病多，其双额脑挫裂伤病情演变过程、手术时机、并发症治疗等与其他年龄段人群有一定的差异。本文就我科2009年7月～2011年10月收治的25例老年双额脑挫裂伤患者的救治体会分析如下。

临床资料

1 一般资料 本组25例，男性16例，女性9例;年龄60～86岁。致伤原因:道路交通伤16例，高处坠落伤5例，摔伤4例。均为后枕部着地所致的对冲性双额脑挫裂伤。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS):12～15分者15例，9～11分者8例，3～8分者2例。22例受伤后有短暂昏迷史，专科检查除颈部有不同程度抵抗外，无其他阳性体征。

2 治疗与结果 入院后3例行急诊手术，术后1例植物生存，2例重残;余22例给予脱水、止血、消炎及神经营养等对症处理。其中5例分别在伤后1～7d头痛或意识障碍进行性加重，复查头颅CT血肿增大或水肿加重后立即行手术治疗，术后死亡3例;1例伤后14d，突然出现双侧瞳孔散大，立即手术治疗，术后植物生存。病程中，并发低钠血症10例，精神障碍8例。伤后3个月参照格拉斯哥预后评分(GOS):15例恢复良好，中度残疾3例，重度残疾2例，植物生存2例，死亡3例。

讨 论

1 病情演变特点 老年人大多数有脑萎缩，颅内有一定的代偿空间，使病情不至于像青年人一样迅速恶化，经积极治疗后，病情一般可稳定数天甚至更长。但是随着额叶挫裂伤灶及血肿的刺激，额底部血管受到不光滑前颅底的卡压致静脉回流障碍，血肿往往逐渐增大且水肿灶的形成很明显，并消退缓慢，如果不及时采取有效措施，很易病情骤变致预后不良［1］。分析原因可能为:(1)老年患者基础病变较多，有的长期口服抗凝药物，有报道发现应用抗凝剂的患者颅内血肿发生的危险性增加10倍。本组有2例应用抗凝剂的患者入院后监测国际标准化比率INR(international normalized ratio，INR)的变化，停用抗凝药并使用能拮抗抗凝剂的药物。(2)老年患者颅脑损伤后凝血因子的大量消耗可导致血肿增大。入院后行凝血功能监测，对凝血功能异常者输注新鲜冷沉淀和凝血因子，以尽量减少血肿扩大的机会。

2 手术指征 老年人大都一般情况较差，创伤恢复慢，手术指征的把握要更宽更积极，一旦发生中央型脑疝，预后很差［2］。手术指征为:头颅CT检查提示水肿范围进行性扩大，如血肿及周围脑水肿的直径＞5cm、侧脑室额角明显受压、两额角间夹角＞120°或GCS评分较入院时下降2分以上，满足以上一种条件时即应考虑手术治疗。手术方式:采用双额发际内1cm冠状去骨瓣减压术时在尽可能保留Broca区的前提下，可彻底清除额叶脑挫裂伤组织，并用自体筋膜减张缝合硬膜。

3 并发症治疗 低钠血症是常见并发症，治疗过程中病情突然加重时，要警惕低血钠可能。本组有2例患者伤后1周脑水肿明显，检测为重度低钠。其发生除了钠摄入不足和脱水剂应用导致钠丢失增加外，可能为双额叶损伤后水肿压迫下丘脑，引起抗利尿激素分泌不当综合征［3］。额叶损伤所致的低钠血症多为脑性耗盐综合征，经充分的补钠补水可得到纠正。应防止补钠过快导致脑桥脱髓鞘病变的发生。

4 额叶损伤与精神障碍 老年人双额脑挫裂伤后精神障碍较常见，甚至有严重的抑郁症和自杀倾向，本组有8例发生，有报道双额叶损伤发生精神障碍概率高达33%，并强调手术以一侧额叶为主，非必要不行双额叶手术，且尽量保留大脑皮层及有生机的组织可减少精神障碍的发生率［4］。有精神障碍者，我们先使用一种药物控制，逐渐加量，疗效欠佳时联合用药，大部分患者可取得较好的疗效。待病情稳定后，行高压氧治疗，有利于改善精神症状，效果良好。

［1］孙怀宇，陈振国，王鹏，等.双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2007，23(2):141.

［2］徐勤义，董吉荣，蔡学见，等.微创治疗双额叶脑挫裂伤［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(5):454－455.

［3］ Askar A，Tarif N.Cerebral salt wasting in a patient with head trauma:management with saline hydration and fludrocortisone［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2007，18(1):95 －99.

［4］万海涛，徐涛，宋雷，等.急性闭合性颅脑损伤康早期复期精神障碍分析［J］.中华精神疾病杂志，2001，27(1):26 －28.