单臂外固定架治疗儿童胫腓骨远端骨折

彭祖佩，韦小雨，覃佳强，南国新，刘 星，王忠良，宿玉玺

儿童胫腓骨骨干骨折在儿童中较为常见，由于胫骨远端的解剖学特点，尤其开放性骨折，或伴有皮肤撕脱伤者易继发骨髓炎及延迟愈合或不愈合。单臂外固定器固定是一种骨科广泛应用的骨干骨折固定的微创方式，但对于骨折远断端较短或儿童年龄较小骨干长度太短的患儿固定困难，能否使用及如何使用，我们近年做了一些有意义的探讨，现总结如下。

临床资料

1 一般资料

自2005年3月～2009年2月采用单臂外固定器固定治疗儿童胫腓骨远端骨折23例，其中男性17例，女性6例;年龄2～13岁，平均年龄5岁7个月。致伤原因:道路交通伤17例，坠落伤5例，压砸伤1例。骨折情况:本组均为受伤＜14d病例，其中开放性骨折8例，左侧13例，右侧9例，双侧1例。骨折类型:横形骨折6例，斜形骨折5例，螺旋形骨折3例，粉碎性骨折9例。骨折线与胫骨远端骺板的距离为5～8cm 9例，3～5cm 10例，3cm以内4例。1例危重患儿有昏迷、嗜睡等表现。合并伤:合并颅脑损伤、肾挫伤、锁骨骨折1例，骨盆骨折1例，趾骨骨折1例，合并胫神经部分断裂1例。软组织损伤:23例骨折局部均见明显软组织肿胀，其中17例软组织损伤较严重，伴有不同面积皮肤撕脱伤5例。

2 方法

2.1 手术方法 手术需在C型臂X线机透视下进行，麻醉显效后先行闭合复位，若获得较好的对位对线，于胫骨骨折端两侧的前内侧固定螺钉预计置入点处皮肤做小切口，在软组织保护套筒保护下于前内侧垂直胫骨轴线钻孔，并与矢状面成20°～30°。旋入螺钉，并用连接杆相连，调整复位，旋紧夹钳。若复位困难则于骨折断端小切口复位，开放性损伤则按原伤口作适度延长，复位后以单臂外固定器固定。对于粉碎性骨折或多段骨折，若外固定器不能维持力线，则可以选择性地使用螺钉、钢针或可吸收钉棒辅助内固定，但不推荐留置。对于靠近胫骨远端干骺端的骨折(骨折线距踝关节面在3cm以内)视骨折情况，可采用远端同平面而不同进针点进针、交叉进针等方法，或行外固定器超踝关节固定。

对腓骨骨折，术中一般仅做手法复位，无须特殊处理。如腓骨下段骨折影响踝关节功能，可选择钢板、克氏针内固定，但要避免损伤骨骺。

2.2 术后处理 患儿术后抬高患肢，鼓励足趾主动活动，防止或减轻患肢肿胀。保持切口敷料清洁、干燥，密切观察针道处有无渗液、红肿，更换外固定支架针孔敷料，2～3次/周，钉孔处每日滴聚维酮碘或75%乙醇1～2次，每次1～2滴，以保持钉孔周围清洁状态。术后第2d患儿即可在床上进行患肢的主动或被动的功能锻炼;术后1周左右即可下地扶拐进行患肢不负重的活动;术后2～4周有骨痂形成，外固定器可调整动力化，并逐渐过渡到部分负重行走;术后5～6周由部分负重过渡到完全负重。对于长斜形骨折、粉碎性骨折等不稳定性骨折，术后床上功能锻炼及下地活动和负重的时间适当延迟。术后2周，1、3、6个月，1、2年骨科专科门诊复查X线片，强调门诊定期预约随访并指导护理及功能锻炼，根据骨折愈合情况决定去除外固定器的时间。

结 果

术中软组织肿胀严重行小切口皮肤切开减张处理6例。住院时间8～38d，平均13.9d。1例因复位不满意于术后7d再次行麻醉下重新复位调整支架。

23例术后均获得随访，随访时间2～4年。所有骨折均获得良好复位，切口愈合，平均骨性愈合时间18周(8～36周)。23例患儿均未见骨折不愈合及畸形愈合，其中延迟愈合5例，(4例为道路交通伤，1例为压砸伤，愈合时间30～36周)。给予自体髂骨骨髓注射治疗已愈合。针道感染6例，拔出螺钉后，感染征象均在1～2周内消失。有螺钉部分松动5例。4例行超踝关节固定，患儿术后功能受限，恢复较差。按照Paley骨折愈合标准［1］评定:优13例，良7例，中3例，差0例;优良率87%。

讨 论

1 儿童胫腓骨远端骨折特点及治疗要求

一般而言，大多数儿童骨折非手术治疗即可，但因为胫腓骨远端骨折愈合时间较长，往往需要长时间的固定，对膝、踝关节的功能将会造成影响;伴有开放性骨折者还可能需要反复皮肤伤口换药;若采用牵引法治疗患儿需长期卧床，且复位效果差，也易导致骨不连和畸形愈合［2－3］。以上非手术治疗的不足以及微创技术的提高，采用微创手术治疗者日渐增多，手术指征也逐渐放宽。

儿童长骨骨折治疗的目标不是解剖复位，而是一个相对稳定的固定和临床可以接受的功能复位，手术操作对骨折端的血运造成的干扰越小越好;但儿童治疗中配合程度差，再损伤发生概率高也不容忽视。因此，理想的治疗是既不破坏骨折端血运，又能使骨折端获得足够稳定的固定方式，外固定架恰好可以满足以上要求［2］。

2 其他固定方式

骨折固定方式多种多样，钢板螺钉内固定手术创伤大，对骨膜剥离范围广，对骨折端血运破坏严重，影响骨折愈合，并不适合感染及开放性骨折，手术瘢痕明显，还要承受再次手术取钢板之痛苦，目前已不作为长骨干骨折的首选治疗方法［3］。克氏针交叉内固定适用于胫骨的横断形、小斜形或螺旋形、轻度粉碎性骨折，骨折愈合后取针方便，但克氏针固定仅能维持骨折对位，固定不够牢固，整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定［4］，不利于换药等处理。近年来，生物学固定理论逐渐被临床医生广泛接受，单臂外固定器和弹性髓内针在治疗儿童长骨骨折方面得到广泛应用。采用弹性髓内针治疗儿童骨折对斜形骨折的轴向稳定控制能力差，特别是大斜形骨折，有出现短缩移位的可能，在大龄或大体重患儿的下肢骨折更易出现;并且对于伴有广泛软组织损伤的骨折及Ⅲ型开放性骨折、胫腓骨远端骨折并不适用［5］。如何选择最恰当固定方法，并避免和减少儿童骨折的并发症、后遗症是骨科医师需要认真对待的问题。1970年意大利人De.Bastiani设计出一种单边、简便、具有伸缩作用的动态外固定架，提出骨折动态的外固定理念，并在世界范围得到推广［6］。目前国内使用最广泛的体现De.Bastiani理念的是单臂外固定器。

3 单臂外固定器的优点与局限性

单臂外固定器固定几乎适用于所有类型的胫腓骨远端骨折，尤其适合有软组织破坏或局部感染而不适用内固定的病例，这在本组病例中得到较好的体现。对于一般骨质疏松或估计需要长时间固定的患儿，其发生螺钉松动的可能性大，本组有6例采用羟基磷灰石涂层螺钉(orthofix，德国)单臂外固定器固定较好地解决了这一问题。单臂外固定器相较其他类型外固定器，其结构简单、使用方便，可于胫骨前内侧穿针，不易损伤血管神经，并且不需要穿越肌肉，进而避免了因影响肌肉活动而造成的关节功能障碍的发生。骨痂形成后，外固定器可动力化，使患肢负重，断端受压，增强骨折端的生理性刺激，加快骨折的愈合。

在处理开放性骨折时，若采用内固定治疗，这类骨折常易发生创面感染，而一旦感染，内置物将成为局部异物，进而影响局部伤口的愈合及感染的控制;而采用单臂外固定器固定，固定螺钉放置于远离创口的部位，为创面的修复和日后处理提供极大的方便，外固定支架因此被认为是治疗开放性骨折的首选固定方法［7］。

但是，单臂外固定器为单边式构型，其单平面半针固定的力学结构存在着一定的力学缺陷，使骨折端受力不对称，减弱了抗旋转与抗弯曲的力量，钢针易发生变形或断裂，用于不稳定型骨折时，骨折端较其他类型外固定器易发生骨折端再移位。而Ilizarov环形外固定器因其三位立体构型则较少发生此类情况，但环形外固定器结构臃肿，操作不便，局限性更大。

4 手术注意事项

对于骨折远断端较短者，可采用远端同平面而不同进针点进针、交叉进针等再用连接杆连接，尽量不采用超踝关节固定(采用超踝关节固定时，固定螺钉应与足底保持平行，且踝关节应处于功能位)，以避免踝关节功能受到影响。

5 术后并发症及其防治

应用单臂外固定器治疗胫腓骨骨折的并发症有针道感染、钢针松动或断裂、骨折的成角畸形和再移位、骨折延迟愈合与骨不连、再骨折、神经和血管损伤［8］。针道感染是应用骨外固定器最常见的并发症，其报道的发生率差别很大，平均29%［9］。本组发生明显针道感染6例，且为浅层感染。发现感染征象时，应立即制动，局部换药，清除分泌物，必要时可切开引流，全身或局部抗生素治疗［10］。由于胫骨自身解剖特点，外固定器并不能完全避免骨折延迟愈合与骨不连发生，我院在近年主要采用经皮自体骨髓移植治疗骨折延迟愈合和骨不连取得满意疗效［11］。

［1］Paley D，Maar DC.Ilizarov bone transport treatment for tibial defects［J］.J Orthop Trauma，2000，14(2):76 －85.

［2］ Bennek J，Buhligen U，Rothe K，et al.Fracture treatment in children－data analysis and follow－up results of a prospective study［J］.Injury，2001，32(4):26 －29.

［3］蒋守念，陶海南，方钢，等.不同手术方式治疗胫腓骨骨折的疗效观察［J］.吉林医学，2010，30(19):3025 －3026.

［4］金道宏，胡成德.交叉针固定儿童胫骨下段骨折60例体会［J］.河南外科学杂志，2003，9(5):64.

［5］ O＇Brien，Todd MD，Weisman，et al.Flexible titanium nailing for the treatment of the unstable pediatric tibial fracture［J］.J Pediatric Orthop，2004，24(6):601 －609.

［6］ 秦泗河.Ilizarov技术概述［J］.中华骨科杂志，2006，26(9):642－645.

［7］曾炳芳.骨干骨折治疗理念与技术的演变［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10(1):3 －6.

［8］陈路，赵吕国，夏学先，等.HoffmannⅡ外固支架治疗复杂性胫腓骨骨折的并发症及防治［J］.川北医学院学报，2009，24(6):553 －555.

［9］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版，北京:人民军医出版社，2005:383－389.

［10］ Marsh JL.Weekly pin－site care was as effective as daily care in patients with external fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8):1835 －1839.

［11］王大武，张德文，李明，等.经皮自体骨髓移植治疗儿童骨不连［J］.临床小儿外科杂志，2006，5(2):95 －97.