积极有序规范地救治小儿中重型颅脑损伤

夏佐中

小儿颅脑损伤十分常见，发生率每年约为100/10万［1］。据报道，瑞典1年有17 000人因颅脑损伤住院，其中儿童有7 200例［2］;男性多于女性，坠跌伤和道路交通伤是最主要的致伤原因［3－6］。随着工农业生产和交通道路不断快速发展，儿童户外活动日益增多，但儿童的危险意识淡漠和自我保护能力差，凡有小儿存在的地方和时间内都可能发生颅脑损伤，其发生率呈上升趋势，其中、重型颅脑损伤占50%以上［5－6］。大约每年每10万儿童中有10人死于颅脑损伤，文献报道病死率为15% ～20%，低于成人36% ～40%［1］。目前，我国从事小儿神经外科专业医师十分有限，远远不能满足小儿颅脑损伤救治的需要。本院神经外科30余年诊治近2万例此类患者，有较深入的认识和丰富的临床经验，也存在教训。现就小儿中、重型颅脑损伤的救治提出意见与同道们商榷。

1 小儿颅脑特点和急救

小儿并非成人缩影，有自身解剖、生理、病理、免疫、临床表现和体征的特点，年龄越小越明显［1，7］。小儿全身血容量少，头皮细嫩，颅骨骨缝和前后囟逐渐闭合，婴幼儿颅骨较薄而弹性好，颅底解剖结构相对平坦。蛛网膜下腔较成人窄，脑组织在颅腔内可活动的幅度小;大脑皮层尚未发育完善，脑组织血流量大，血管通透性高，脑外伤后脑组织水肿明显。随着年龄增加，颅脑解剖、生理和免疫功能逐步健全，病理改变、临床表现与体征日渐明显，6岁以后才逐渐接近成人。

小儿发生颅脑损伤后应就近诊治，接诊医师详细了解病史，认真查体，如有必要可行头颅X线检查或CT扫描。病情较轻者应严密观察病情变化;若发生异常变化，应门诊随访，切勿轻视。患儿意识障碍较深，或血流满面，呕吐物多，面色土灰，口唇发绀，四肢冰凉，低血容量或失血性休克，应考虑有重型颅脑和其他系统损伤，接诊医师应迅速、简单地了解病史，检查呼吸和循环系统，快速清除口腔、鼻腔内呕吐物，血块和其他异物，使呼吸道通畅，即刻给氧，监测血氧饱和度。上述处理后呼吸动度仍差，低氧改善不显著，监测氧饱和度不稳定且下降，立刻气管内插管，加压给氧或呼吸机辅助呼吸。与此同时，尽快建立1～2条静脉通道，给予6%低分子右旋糖酐10 ～20ml/kg，再加 3% ～7.5%高渗盐水［8］，迅速扩容，视其血压、心率、尿量等变化，必要时可再追加和输入红细胞悬液。同时，完成尿管和胃管置入，急查血糖、血气分析、血浆渗透压、电解质、血常规、凝血四项等指标和行血型鉴定交叉配血。待患儿病情改善后再询问病史，全面体检。病情稍稳定后，完成必要的CT和其他相关辅助检查，返回重症监护室继续救治和监护，需外科手术干预者做好术前准备。经过积极抢救和辅助检查后，基本确诊，＞3岁的患儿颅脑损伤按格拉斯哥昏迷评分(GCS)记分分类，轻度15～13分，中度12～9分，重度≤8分;＜3岁的婴幼儿按GCS记分比较困难，以婴儿神经创伤积分(TINS)比较适宜［3］，轻度1～4分，中度5～7分，重度8～10分。若有其他部位损伤，速请专科医师会诊。病情明确后，与家长进行有效、认真、仔细地沟通，使家长充分知晓和理解患儿损伤的部位、程度、采取的治疗措施以及预后，并将交流的重要内容记录在案并签字或录音。如在基层医院，只能就当时、当地条件尽力救治同时，与上级医院120联系，争取与专科医师共同抢救。

2 颅骨损伤

小儿头颅损伤中约40%～60%存在颅骨损伤［4－6］，受伤方式和外力各异，颅骨骨折形式也不同。一般来说，线性骨折、凹陷或粉碎性凹陷性骨折和骨折缝分离多见，顶骨、枕骨、额骨是好发部位［4］。少数病例骨折或骨折缝途经矢状窦、横窦和窦汇区域。线性骨折多数仅限于颅骨本身，也可能合并脑损伤和颅内出血或血肿;凹陷或粉碎性凹陷性骨折部分病儿只限于颅骨自身，但也有少数在暴力下致使头皮、硬脑膜和脑组织损伤，形成穹窿部和颅底开放性颅脑损伤。骨折缝分离主要发生在婴幼儿，分离缝多在3～20mm，合并硬脑膜破裂，局灶脑组织挫裂伤或脑内血肿，挫裂伤脑组织和出血可被颅内高压挤压至帽状腱膜下腔。疑有颅骨损伤应常规摄头颅X线片或CT扫描，具备条件者，须做高分辨率CT扫描、三维重建。如果骨折缝经静脉窦所在部位时，还要考虑多排螺旋CT血管重建(CTA)检查，了解静脉窦有无受损和损伤确切位置。经过上述检查，骨折位置、程度和碎骨片清楚、直观显示，脑组织密度改变，颅内血肿，脑组织、脑室、脑池受压和中线移位一览无余，为诊断、治疗、与家属沟通交流提供科学依据和翔实资料。有手术指征的颅骨骨折，原则上需外科干预。手术指征［1，4］:(1)穹窿部开放性颅脑损伤;(2)凹陷范围＞3cm，凹陷深度＞0.5cm;(3)病灶在脑的运动区伴有对侧肢体活动障碍;(4)凹陷或粉碎性凹陷骨折部位存在异常脑电图(EEG);(5)病灶压迫静脉窦出现颅内压增高。两种常用术式:(1)钻孔复位:对于婴幼儿凹陷骨折仍是一种有效的治疗方式。(2)凹陷整复或碎骨片Ⅰ期植入:部分年龄稍大患儿凹陷骨折钻孔复位困难，可用铣刀铣下病灶，经整复后，钻小孔以丝线或钛钉固定;如果系开放性颅脑损伤12h内，伤口污染或感染不重，彻底清创后颅内压不高，脑搏动明显，头皮伤口血供好、缝合无张力，也可考虑将处理后的颅骨碎片Ⅰ期植入，涂少许医用胶，缝合头皮。被植入的碎骨片在血供丰富、温度适宜的头皮下存活、生长、成型效果好［9］。分离性骨折伤后未及时外科手术终止病理损害，挫裂伤脑组织出血、水肿、软化和坏死，局部形成一个或多个囊样改变，破裂硬脑膜回缩、裂开，分离骨折缝边缘硬化、封闭，经脑搏动持续冲击，在短时间内出现小儿特有的生长性骨折。因此早期CT发现骨折缝宽度＞3mm，以针穿刺头皮血肿部位，抽出液中看见破碎脑组织或血性脑脊液，诊断确定，应及早手术清除失去生存能力、破碎脑组织和脑内血肿，仔细止血，修补破裂硬脑膜，复位、固定颅骨瓣，其预后好，是预防日后生长性骨折发生的有效措施之一。

颅内血肿包括硬膜外、硬膜下、脑内血肿或复合型血肿，其中硬膜外血肿比较多见，在本院资料中占53%［10］。经过前述检查，定位、定性诊断明确，下列情况须手术治疗:(1)幕上血肿量＞25ml，幕下血肿量＞10ml;(2)进行性意识障碍，颅内压较高;(3)CT片上脑组织受压明显，脑室、脑池被挤压、变形或消失，中线向健侧移位＞5mm。符合手术者尽早完成术前准备，及时与家长做好沟通交流及签字，全麻下尽快行血肿清除，及早解除脑受压，术中完好止血，改善脑组织缺血低氧，经术后积极有序规范治疗，多数预后较好。同时，还需提及患有血液系统疾病(如血友病)以及脑血管病变(如动静脉畸形)等病例，轻微外伤或本身病灶致使颅内血肿发生，处理要特别谨慎。

3 脑损伤

包括原发和继发性脑损伤，前者由外力直接致脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索伤、脑干损伤;后者系颅内血肿、脑水肿、缺血低氧等所致，也可能两种因素共存。最为严重的是弥漫性轴索脑损伤，系脑组织遭受旋转性剪切力作用后致部分中轴脑白质、下丘脑和脑干广泛、弥散性脑挫伤、裂伤，小血管出血、水肿，脑组织肿胀，细小血管闭塞。更多见的是一种弥散性细胞损害，常规的影像学一般不能显示，但此时早已发生严重代谢紊乱［11］。快速形成的颅内高压又导致受损脑组织不同程度的低灌注，低氧血症［5－6］，发生低氧、或无氧代谢，酸性内环境中脑细胞钙通道开放，氧自由基、兴奋性氨基酸等大量产生，加重继发性脑损伤。除此病理改变外，近年来实验室研究表明［12］，脑损伤后炎症反应倍受关注和重视，急性脑损伤的重要病理改变系血-脑脊液屏障开放。其早期由外力所致，后期与炎症细胞和炎症递质损伤有关。开放的血-脑脊液屏障使周围血循环中大量细胞包括白细胞、单核细胞和淋巴细胞等进入中枢神经系统(central nervous system，CNS)，这些活化细胞可分泌多种递质，进一步诱导趋化因子和细胞黏附因子生成，引起胶质细胞向受损区域聚集，介导神经系统的损伤和修复［13］。这些病理变化导致患儿伤后意识障碍加深，持续时间长，GCS≤8分，颅内压增高，呕吐频繁，面色差，双侧瞳孔有时不等大。头颅CT扫描可见一些病例脑白质、下丘脑和脑干散在的高、低密度影，也可能CT扫描无任何异常。根据临床表现、体征和影像检查结果，弥漫性轴索脑损伤诊断成立。

小儿中、重型颅脑损伤在初步抢救治疗(包括外科手术)后，送入重症监护室继续多方面的监测和有序、规范的综合治疗，以下方面不可忽视:(1)保持呼吸道通畅，充足供氧。病情和生命体征稳定的患儿，呼吸平稳，面罩给氧，3～5d持续监测，氧饱和度＞95%可以停止给氧。对气管切开者，按时雾化吸入，及时吸痰，减少并发症。使用呼吸机辅助呼吸时，定时检测血气分析，维持气管内导管通畅，根据病情变化和血气分析检测结果，适时调整呼吸机参数，让患儿逐步恢复自主呼吸。(2)维持有效血液循环。特别是重型颅脑损伤患者，伤后存在不同程度低血压、低氧血症［5－6］，视其血压、脉搏、尿量、电解质、血浆渗透压及中心静脉压等监测结果，补充生理损失量，弥补丢失的各种电解质，维持水、电解质平衡，保持平均动脉压＞60mmHg，维护体内环境相对稳定，保证脑组织的有效灌注。(3)在补液同时监测颅内压动态变化，合理使用高渗脱水剂、甘露醇+速尿+白蛋白，对小儿颅内高压是一种有效的降压方法。有条件的医院，亚低温治疗对重型颅脑损伤患儿也适用，选用止血、神经营养、抗生素等药物治疗也很有必要。(4)尽早恢复肠道营养。伤后或术后患儿意识清醒，尽早给予清洁、易消化吸收的流质饮食，逐步过渡到普食。病情危重5d后，经鼻胃管灌注流质，有条件的单位，也可行肠外营养支持。提供热卡，保护胃肠黏膜，促进疾病康复。(5)加强护理。严密观察病情、体征变化并记录，详细书写各种出入量，减少或杜绝并发症。

大多数颅脑损伤患儿经过积极、有序、规范治疗1周后病情稳定并逐步恢复，也有少数生命体征虽稳定，但意识障碍、肢体功能和失语等仍未恢复或完全恢复，还需进行包括高压氧、中医药等在内的多种康复措施继续综合治疗，促进疾病进一步好转、恢复。

［1］ 夏佐中.小儿颅脑损伤［J］.小儿急救医学，2005，12(2):86－88.

［2］ Ramona A，Johan U，Karin H，et al.Clinical factors associated with intracranial complications after pediatric traumatic head injury:an observational study of children submitted to a neurosurgical referral unit［J］.Pediatr Neurosurg，2010，46(2):101 －109.

［3］易伟，刘琳，陶胜忠，等.TINS记分在婴幼儿颅脑损伤中的应用［J］.中华小儿外科杂志，2005，26(4):172－174.

［4］ American Society of pediatric neurosurgeons.Pediatric Neurosurgery［M］.4th Edition，New Yor，2001:573 －654.

［5］胡静君，陈亮，赵浪平，等.儿童急性重型颅脑损伤的临床治疗［J］.实用临床医学，2006，7(8):77－79.

［6］李映良，夏佐中，梁平，等.小儿重型颅脑损伤的诊断和治疗［J］.中华神经外科杂志，2002，18(6):364 －366.

［7］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科技出版社，2006:343－359.

［8］林轶群.高渗盐水治疗儿童颅脑损伤的研究进展［J］.国际儿科学杂志，2008，35(4):349 －351.

［9］夏佐中，李映良，梁平，等.小儿急性外伤性开放性颅脑损伤处理的新方法［J］.中华神经外科杂志，1998，14(5):316.

［10］夏佐中，李映良，梁平，等.小儿外伤性硬膜外血肿诊断和治疗［J］.中华小儿外科杂志，2000，21(1):22 －24.

［11］李雪元，李建奇，冯东福，等.大鼠创伤性轴索损伤脑代谢质子磁共振波谱分析［J］.中华创伤杂志，2011，27(3):213－217.

［12］包长顺.脑创伤炎症反应的研究［J］.儿科药学杂志，2003 ，9(4):13－15.

［13］章翔，程岗.创伤性脑损伤炎症反应研究进展［J］.中华创伤杂志，2011，27(3):193 －194.