胸腹联合伤37例诊治

陈 健

胸腹联合伤(combined thoracoabdominal injury，CTI)伤情复杂，病情凶险，处理不及时常危及病人生命。因此胸腹联合伤的早期诊断和治疗非常重要。本文收集我院1994年11月～2008年11月期间诊治的此类损伤37例，现回顾性分析并报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组37例中男性29例，女性8例;年龄14～67岁，平均38岁。刀刺伤21例，挤压伤5例，道路交通伤6例，坠落伤3例，枪弹伤1例，其他伤1例。就诊时间:伤后≤1h入院27例，1～4h 8例，＞4h 2例。动脉收缩压 ＜60mmHg者19例。37例均有血气胸，其中左侧27例，右侧9例，双侧1例。术前明确膈肌损伤14例，余23例为术中证实。左侧膈肌破裂28例，右侧9例。

2 治疗与结果 本组均急诊行胸腔闭式引流术。6例病情危重未行任何辅助检查，直接开胸抢救。经破损膈肌处理腹内脏器损伤25例，其中左侧19例，右侧6例。胸腔闭式引流术后，剖腹探查同时修补膈肌7例;先开胸后剖腹1例，先剖腹后开胸3例，胸腹联合切口1例。

全组死亡4例(10．8%)。死亡原因:2例死于失血性休克，1例死于心脏压塞，1例死于弥散性血管内凝血(DIC)致多器官功能衰竭。死亡病例创伤指数(TI)均在20以上。

讨 论

CTI患者常伴有呼吸功能障碍，闭合性损伤造成的呼吸循环功能障碍更加严重，常因延误时机或者术中准备不足而致病人死亡。笔者曾有1例左侧胸腹联合伤病人，左开胸后经左膈肌处理肠系膜上血管损伤，止血不利，剖腹止血后病人发生DIC而死亡。同时，我们认为任何第4前肋以下的穿透伤均应想到伤及膈肌和腹内脏器的可能。部分锐器伤患者，膈肌破口小，经腹探查时易漏诊。本组7例剖腹手术均未漏诊膈肌损伤。

应强调胸腹腔穿刺诊断。抗休克同时应及时手术止血，决不能等休克纠正后再行手术。王正国［1］主张在手术控制出血前宜限制晶体液，尤其在心脏大血管损伤时更具有实际意义［2］。我们在救治中也注意到胶体液、血制品的术前补充。

CTI的手术指征:(1)对疑有心脏、大血管、气管支气管损伤者，先开胸，后经膈肌裂口探查腹部;(2)右侧CTI尤其是开放性损伤，多有肝顶部损伤，应右开胸扩大膈肌裂口修补;(3)左侧闭合性CTI，如无心脏压塞或大量血胸，宜胸腔闭式引流后剖腹探查，必要时经腹扩大膈肌创口探查胸腔或者待腹部情况平稳后决定是否开胸;(4)胸腹损伤均重，优先开胸探查，必要时同时探查胸腹;(5)胸腹联合切口创伤大，若非病人生命体征极其不稳定应尽可能避免［3］。处理胸腹部大血管的锐性损伤，应良好暴露，辨清解剖，这是止血成功的必要因素［4］。有效的止血方法是压迫，然后直接缝合修补血管裂口。本组1例降主动脉破裂，分别阻断远近端，5min完成修补，病人痊愈出院。对于CTI合并血气胸行胸腔闭式引流后，如呼吸困难没有明显缓解或缓解后加重，应考虑膈疝。疝内容物以大网膜、胃多见，本组1例患者疝入脏器为胃、结肠、脾脏、部分空肠、大网膜、小肠系膜。判断疝入胸腔的腹腔脏器的活力是其还纳的关键。

CTI患者术后早期可出现心脏衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭等，强调呼吸循环功能的支持，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、协助排痰;对呼吸道分泌物较多，可能出现阻塞者，早期给予辅助机械通气，应用呼气末正压通气模式。合理使用抗生素、利尿剂及血管活性药物等，早期短时间大剂量应用肾上腺皮质激素，可抑制全身炎症反应综合征，减少多器官功能障碍的发生［5］。

CTI的治疗原则:(1)先处理影响呼吸循环功能的致命伤;(2)急诊胸腔闭式引流术，赢得进一步处理的机会;(3)胸腹伤均重者先处理胸伤或分2组同时手术;(4)术中全面检查，避免遗漏;(5)合并腹部空腔脏器损伤时力求简单的治疗，必要时外置，行二次手术。

CTI多见于中青年人群，病情凶险，死亡率高，易漏诊。常见的死因是失血性休克，手术是唯一的治疗方法，手术入路视具体情况而定，早期诊治是挽救生命的关键。

［1］ 王正国．多发伤的救治［J］．中华创伤杂志，2004，20(1):1 －3．

［2］高劲谋．胸部创伤诊治中几个重要问题［J］．中华创伤杂志，2004，20(5):257 －258．

［3］田进涛，陈志强，宋小平，等．胸腹联合伤的临床特点和早期救治［J］．中华创伤杂志，2006，22(3):186 －189．

［4］刘维永，蒋耀光．胸部损伤［M］．长春:吉林科学技术出版社，1999:1－5．

［5］王胜利，胡型锑，杨美高，等．胸腹联合伤的诊断和治疗［J］．浙江创伤外科，2005，10(4):269．