外伤性延迟性脾破裂43例诊治体会

李 论，张克明

外伤性延迟性脾破裂是指受伤48h后出现明显脾破裂症状者。我院1998年1月～2010年12月收治外伤性脾破裂304例，其中43例为延迟性脾破裂。现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组43例，其中男性31例，女性12例;年龄17～73岁，平均45.3岁。致伤原因:道路交通伤23例，撞伤6例，钝击伤4例，摔伤3例，拳击伤2例，挤压伤2例，坠落伤1例，另2例受伤原因不明确。本组均于受伤2～43d后突然出现腹痛或腹痛突然加剧，均有腹部压痛、反跳痛及贫血表现，36例伴有休克。常规行腹腔穿刺1～3次，其中38例抽出血性液。23例行B超检查，均提示不同程度腹腔积液，其中21例提示脾破裂;12例行CT检查，均提示脾破裂。合并肋骨骨折7例，四肢骨折5例，血气胸4例，脑外伤2例，肝破裂、小肠穿孔、肾挫裂伤各1例。

2 治疗与结果 脾切除术37例、脾部分切除术3例、脾修补术1例、非手术治疗2例。手术病例者术中探查腹腔内积血＜1 000ml 4例、1 000～2 000ml 22例、＞2 000ml 15例。术后发生切口感染2例、肺部感染1例。死亡2例。

讨 论

1 诊断 通常对近期有严重外伤史、突然出现典型腹腔内出血表现者，加以辅助检查不难明确诊断。但对外伤史不明确、受伤程度轻、隐匿期长以及出血缓慢、腹膜炎症状不明显、无明显休克者，容易导致漏、误诊。此外对多处复合伤而腹部症状轻者易满足于其他部位损伤的诊断，从而延误诊断。此类病人伤后都有一段无症状或症状轻微的隐匿期，出现出血症状的时间距受伤时间长短不一。一般认为80%以上在2周内，个别病例达数月之久［1］。本组自受伤到突然出现腹痛或腹痛突然加剧2～43d，5例是术后追问才明确受伤史，2例不能确定受伤时间者可能时间更长。诊断性腹腔穿刺简单可靠，但有时出现假阴性，宜改变体位重复进行。B超检查诊断准确性高，且便捷价廉、无损伤、易重复，不仅对诊断很有帮助，而且方便动态观察病情。CT检查发现外伤性脾破裂的敏感性及特异性均甚高，目前已成为疑有外伤性脾破裂时首选的检查办法。但在早期脾包膜下血肿，CT平扫不易发现，增强扫描能肯定诊断;当仅为部分脾局部破裂时，表现为脾内局限性低密度或稍高密度区，增强扫描则更清楚［2］。本组有6例重复腹腔穿刺才抽出血性液，4例床边复查B超，2例经CT增强扫描明确诊断。

2 治疗 一旦明确诊断，原则上应尽早手术治疗。手术方式的选择应根据医生个人技术、病人状况、距受伤时间长短、脾损伤范围及周围情况等因素综合考虑决定。脾切除术因其技术要求相对较低、不受脾损伤病理状况限制、术后并发症少，故多被采用。由于延迟性脾破裂距受伤时间长，脾包膜与实质常有分离剥脱，脾脏裂口中央常有凝血块不易清除和止血，加之局部组织水肿、黏连［3］，保脾手术较为困难，且术后容易再发出血和死腔感染，因此要严格把握保脾手术指征。只有对距受伤时间短、脾损伤范围局限、易于操作者可考虑行脾部分切除或脾修补术。此外，对年龄较轻、体质较好、临床表现较轻估计出血量少、无休克表现者可考虑行非手术治疗，但应绝对卧床休息、密切观察病情、及时复查。

3 致死原因 延迟性脾破裂变化快、病情重、病死率高［4］。其致死原因多因手术不及时或贫血和休克未及时纠正，导致术后多器官功能衰竭而死亡。本组死亡2例，死亡率为4.65%。1例因患者就诊时间晚、休克时间长，术后合并急性肾衰竭死亡;1例合并有肾挫裂伤及骨盆骨折行非手术治疗，重度贫血未及时纠正，伤后6d出现脾破裂，术后合并多器官功能衰竭死亡。因此，延迟性脾破裂救治成功的关键不仅要手术及时，更要尽早纠正休克和贫血，以改善微循环功能和组织供氧，防止术后多器官功能衰竭。尤其是对严重复合伤的病人，要尽早纠正贫血，改善一般状况，为可能发生的延迟性脾破裂创造救治的有利条件。

［1］黎胜伟.外伤性延迟性脾破裂的诊断与治疗探讨［J］.实用临床医学，2009，10(6):63－64.

［2］李松年.现代全身CT诊断学(下卷)［M］.北京:中国医药科技出版社，2001:793－794.

［3］占小平，潘德光.延迟性脾破裂22例诊断与治疗［J］.临床医学，2010，30(2):59－60.

［4］张福全，朱耀辉.外伤性延迟性脾破裂31例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(25):3218.