高原地区重型脑挫裂伤53例治疗体会

赵东明，松全青，李照权，沈晓燕

迪庆藏族自治州香格里拉人民医院地处青藏高原东部，平均海拔3 300m。2008年1月～2010年6月，我科收治重型脑挫裂伤患者53例，结合高原特点，现就本组患者的临床治疗进行探讨。

临床资料

1 一般资料 本组53例，男性44例，女性9例;年龄4个月～68岁，平均41．7岁。致伤原因:道路交通伤31例，坠落伤10例，打击伤9例，挤压伤3例;均为闭合性颅脑损伤。伤后就诊时间0．5h～4d，平均13h。所有患者入院时按格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)评分:3～8分26例，9～12分11例，13～15分16例。神志清楚26例，嗜睡或昏睡12例，昏迷15例;双侧瞳孔不等大1例，肢体偏瘫19例。本组均行头部CT检查并确诊，排除明显硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑室出血而有手术指征的病例，其中额叶挫裂伤15例，颞叶挫裂伤11例，顶叶挫裂伤7例，枕叶挫裂伤5例，2处脑叶以上或累及幕上/下的脑挫裂伤12例，疑有弥散性轴索损伤3例。

2 治疗方法 本组15例入院后急诊行手术治疗，38例采取脱水、止血、脑保护、抗癫痫、维持水电解质平衡等非手术治疗，并加强监护。其中12例因病情变化改行手术治疗。

3 结果 术后死亡1例(1．9%)。其余患者于治疗后3个月行格拉斯哥预后评分(GOS)，其中良好46例(86．8%)，中残4 例(7．5%)，重残、植物生存2 例(3．8%)。

讨 论

1 高原地区脑挫裂伤患者处于低气压、低温、低氧环境，伤后低氧血症发生率高，脑水肿发生早，持续时间长，伤后12h内就出现脑水肿征象，伤后48h常达到高峰．一般在伤后10d左右消退［1］。低氧环境致代偿性红细胞增多，血液黏稠度增加，加重微循环障碍。低氧血症、脑低灌注压是影响脑损害预后的两大因素，提高血氧浓度，保证脑氧供和脑灌注压是治疗重型颅脑损伤的关键［2］。因此，危重患者应该及时行气管切开，并辅助通气。本组执行高原地区机械通气标准，其指征如下:(1)SaO2＜85%;(2)PaCO2＞35mmHg或PaO2＜50mmHg;(3)呼吸频率＞28～30次/min或＜10次/min;(4)患者GCS＜8分，以及存在病情恶化趋势，或根据术中情况、头颅CT、脑水肿加重等因素综合分析;(5)严重的肺部并发症、合并症［3］。

2 强调综合性监测和治疗以及动态CT检查的必要性，我们的体会是:(1)外伤后的1周，特别是72h内必须严密监护患者的呼吸、神志、瞳孔、血压等生命体征，严密观察病情变化，防止并发症出现。有条件情况下做动态脑组织氧分压的监测，将脑组织氧分压＜15mmHg作为预警线［4］，以便发现其他需要调整的生理参数异常，比如忽视的过度换气或脑灌注压过低。(2)结合地区特色实施综合治疗:脱水，神经营养药物，高压氧纳络酮催醒，控制血压防止高血压和低血压，亚低温治疗。根据动态CT检查结果及颅内压情况调整使用脱水剂，因脑水肿在高原地区出现早、消退晚，脱水剂应用早、停药晚。甘露醇不宜减量过快，以免脑水肿反跳。为避免甘露醇蓄积或效用降低应适时减量，减量后用甘油果糖，利尿剂替代，必要时应用白蛋白、血浆等。高原地区由于低温，注意甘露醇结晶，可以使用复方甘露醇制剂。

3 及时手术治疗的问题:并非所有脑挫裂伤患者均通过非手术治疗得以临床恢复。有时在非手术治疗中患者病情恶化，此时果断手术减压往往起到关键作用。我们对排除其它因素，经积极处理SaO2＜80%，颅压持续增高者放宽手术适应证。

［1］黄承良，黄金龙，罗成义，等．高原地区(拉萨)颅脑交通伤的特点及救治分析［J］．中华神经医学杂志，2003，2(6):443 －450．

［2］江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤临床救治指南［M］．2版．上海:第二军医大学出版社，2003:162－198．

［3］张强，线春明，贺喜武，等．高原地区重型颅脑损伤的机械通气治疗［J］．中华神经外科杂志，2005，21(4):248 －249．

［4］ Rose JC，Neill TA，Hemphill JC 3rd．Continuous monitoring of the microcirculationinneurocritical care:anupdate onbraintissue oxygenation［J］．Curr OpinCrit Care，2006，12(2):97 －102．