推进异地就医 方便参保群众——关于医疗保险异地就医制度的思考

方建平 (湖北襄阳中石化管道储运分公司襄阳输油处，湖北 襄阳 441002)

推进异地就医 方便参保群众
——关于医疗保险异地就医制度的思考

方建平 (湖北襄阳中石化管道储运分公司襄阳输油处，湖北 襄阳 441002)

总结了襄阳市医疗保险异地就医的现状，分析了现行异地就医存在的一些问题，提出了改进的意见与建议，以便进一步完善异地就医机制，服务参保群众。

医疗保险；异地就医；医保统筹；网络信息平台

随着经济和社会的发展，参保人员异地生活、工作、就医的情况越来越普遍。在异地就医的参保人员如何能够享受到快速、高效的医疗服务，成为了社会关注的焦点之一。所谓异地就医主要分为四种情况：一是因退休随子女在外地居住的人员；二是在外地因突发疾病住院治疗者；三是受医疗技术条件限制，在参保地无法确诊或治疗，需转异地治疗者；四是单位在本地参保，因工作原因在异地居住者。比如中石化管道储运驻襄阳市分公司这样的老企业，退休人员数量较多，占全部职工的比重较高，大多数老人退休后为了生活方便，与子女在一起散布在全国各地居住，“统一参保、分散居住”的特点十分明显。这部分老人的就医治疗和待遇享受成为亟待解决的问题。作者结合自身从事本单位异地居住退休职工医疗报销的工作，就本市医疗保险体系中异地人员就医和待遇享受等浅谈自己的看法。

1 襄阳市医疗保险异地就医的现状

不断完善医疗保险体系，建立起人人病有所依的和谐社会，是襄阳市医疗保险的目标。近年来，经过不断探索和完善，襄阳市已经初步建立起一套较为成熟的异地就医运行模式。

1.1异地就医运行流程

从异地就医人员的申报、就医审核管理和费用报销，我市已形成了“一条龙”式的服务机制。对于需要进行异地就医的参保人员，根据情况的不同，首先要向市医疗保险经办机构申报办理异地居住或异地转诊手续。住院发生的费用先由自己垫付，待出院结算后，将住院期间的相应资料交于市医保部门，经审核后符合规定的费用可以享受医保待遇。

1.2异地就医待遇享受

在待遇享受方面，我市结合本地医疗保险筹资水平的实际，逐步提高报销比例。到如今，在符合规定的医保范围内费用，参保人员异地就医的医保报销比例已经调整为75%，另外，通过转诊到省外医院住院治疗的，医保报销比例已调整为70%[1]。待遇的逐步提高，有效减轻了异地就医人员的个人负担，使参保人员也享受到了更多的实惠。

1.3异地就医措施的完善

在异地就医机制的运行过程中，我市异地就医在结合工作实际的基础上，制度不断巩固，模式不断完善，以“便民、利民”为出发点，有针对性地在各个方面采取有效措施，不断在服务质量上有新的突破：一是放宽异地门诊费用报销时限。将异地门诊报销时间由以往每年五月和十一月办理放宽为每个月都进行办理，参保患者从此可以更加及时地享受到异地门诊医疗待遇。二是缩短审核周期，简化办事流程。

从加快审核、报销环节入手，建立起“七日制度”，即异地住院患者从住院资料送交医保经办机构之日起七个工作日内就能拿到异地就医报销费用，从而更充分的享受到医保待遇。三是实行“人性化”服务。做好异地就诊人员的记录，留下联系方式，对于审核结束后报销费用长期没有人领取的，主动进行联系。四是采取灵活式报销办法。对于长期在外地居住，不方便回本市的异地就医参保患者，允许由所在单位进行代办，异地住院患者将就诊资料邮寄至单位，委托单位统一申报，统一领取，异地患者不需要两地奔跑，也能拿到报销费用。

1.4异地就医报销网络结算平台的建立

如今通过积极的协商，已经建立起覆盖整个襄阳地区的网络平台。襄阳地区所辖各县市的参保人员在襄阳市区定点医疗机构就医后出院能够办理即时结算，自己只需要付清个人应付部分，极大的方便了各县市的参保人员[2]。但由于信息和技术、政策的限制，市内参保人员在省内其他地市或省外就医后的费用至今仍然实行手工结算，即先行垫付，过后报销。

2 现行异地就医存在的一些问题

虽然经过不断的完善和发展，我市医疗保险异地就医在制度上和运行上都取得了明显的成效，参保人员更加方便、更加快捷的享受着医疗服务，但是仍然存在一些问题，在一定程度上制约着异地就医体系的快速发展，给参保人员的待遇享受带来一定的影响。

2.1异地就医监管存在困难

在如今各地区医疗信息系统还没有实现网络连接的情况下，各地间难以实现异地信息的即时交互。由于不同地域距离的限制和信息技术条件的制约，异地就医的管理和监督上存在很大的困难。患者异地就诊信息难以为参保地医保经办机构所掌握，住院信息的匮乏和实时监控措施的缺失，使少部分异地医疗机构为谋取自身利益，采用开具大处方、滥用大型检查、使用昂贵药品等方式进行治疗，加重了异地就医患者的医疗费用负担，同时也使异地住院费用居高不下。

2.2异地就医的政策存在差异

我国各地区间经济发展水平存在差异,参保地与就医地实行的医疗保险政策也各不相同,药品目录、报销比例存在一定的差异,造成了医保参保人在异地就医时的医院按照当地医疗目录治疗，在参保地却不属于报销范围，最终导致差异部分医疗费用由参保人员负担。同时,目前多数统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销低于本地就医一定比例,这种低额的报销比例,也加重了参保人员的经济负担。

2.3异地就医人员垫付费用高，负担沉重

因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力,所以医保参保人在异地就医的时候必须首先自身全额垫付医疗费用,其后由单位或个人回参保地医保经办机构报销,从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、手续繁琐等问题，而高昂的医疗费用对部分参保患者造成了很大的经济负担，给日常生活带来诸多不便。

2.4异地就医人员报销周期长，给生活带来不便

由于还没有在参保地与异地居住地医疗机构实现医保联网，异地住院人员的医疗费用不能像在本地医疗机构就诊后即时结算那样方便，只能够采取先行由个人垫付，回参保地审核后再予以报销的办法。虽然经过工作流程的不断简化和办理时间的不断缩短，但如今一位异地住院人员的费用从申报到拿到报销费用还是需要1周左右，这对于经济生活条件中等偏下的家庭来说，周期还是略显过长，给日常的生活造成影响。

3 改进意见和建议

3.1提高医保统筹层次

现行各地的医保体系都是各自独立，药品目录、报销比例各不相同，这样分割的体系不利于地区间就诊信息的交流和沟通。只有提高医保统筹层次，逐步建立起市级、省级乃至全国范围的医疗保险体系，才能打破地区障碍，真正将各地的医疗政策统一起来，有效保障异地就医人员的医疗权益，有效减轻医疗负担。

3.2加强异地医保监管

异地就医较为突出的特点就是监管的困难。这就需要就诊人员参保地与居住地医保部门间进一步加强沟通，建立起长效的协作机制，通过电话、网络等现代化手段，定期进行沟通，及时进行联络，使参保地医保部门能够在最大程度上对异地医疗机构的行为规范进行监督，逐步控制医疗费用的发生，剔除不合理的医疗检查治疗，为异地就医患者创造一个较为宽松、公正的治疗环境，有效地减少医疗费用总额，从而减轻异地就医患者的负担。

3.3搭建异地网络信息平台

只有建立起与异地相连接的网络信息平台，才能使异地就医人员享受到快捷、便利的服务。因此，在网络信息技术日益发达的今天，应该开始探索建立联动式的网络信息平台，通过资源和信息数据的共享，实现真正意义上的即时结算，使异地就医人员真正有了回家的感觉。

[1]襄阳市财政局.关于印发《关于调整城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇的通知》的通知襄劳社规[2009]9号[EB/OL].(2009-11-05)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/200912/11/cb437_1.shtm.

[2]襄阳市医疗保险管理局.关于在全市实行医疗保险异地就医直接结算有关问题的通知 襄人社险[2010]8号[EB/OL].(2010-09-14)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/201009/19/cb530_1.shtml.

[编辑]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.030

R19-0

A

1673-1409(2012)03-R061-02

2012-01-10

方建平(1968-)，女，湖北襄阳人，经济师，主要从事人力资源管理工作。