微创锁定钢板治疗胫骨下段骨折68例

彭礼林 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

鲍运平 (长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

李五洲，骆华松，刘克斌 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

微创锁定钢板治疗胫骨下段骨折68例

彭礼林 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

鲍运平 (长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

李五洲，骆华松，刘克斌 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科2区，湖北 荆州 434000)

目的：探讨微创锁定钢板治疗胫骨骨折的临床疗效。方法：回顾性分析经间接复位、建立皮下隧道、微创锁定加压钢板内固定治疗的胫骨骨折患者68例临床资料。结果：68例均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。所有病例切口一期愈合，骨折无延迟愈合、不愈合及畸形愈合。平均临床愈合时间8周。采用Johner-Wruhs评分标准，优52例，良9例，中7例，差0例，优良率89.7%。结论：微创锁定钢板治疗胫骨骨折具有固定可靠、骨折愈合时间短等优点，是治疗胫骨骨折有效的方法。

胫骨骨折；内固定；微创；钢板

2008年5月至2009年12月我科应用经皮微创锁定钢板治疗胫骨骨折68例，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组68例，男49例，女19例。年龄18～61岁，平均36岁。据致伤原因可分为：车祸伤46例，高处坠落伤13例，重物砸伤9例。合并同侧腓骨骨折48例。骨折按AO分类：A型40例，B型12例，C型16例。开放性骨折16例：Gustilo-AndersonⅠ型9例，Gustilo-AndersonⅡ型7例。

1.2手术方法

开放性骨折急诊手术(清创+内固定术)，闭合性骨折病例均于伤后皮肤软组织肿胀消退后手术，一般5～10d，平均伤后7d手术。采用持续硬膜外麻醉或联合麻醉，仰卧位，常规应用止血带，有腓骨远端骨折者，先行切开复位、重建钢板或1/3管状钢板内固定，以恢复小腿长度，并起支撑作用。胫骨在C型臂X线光机透视下进行手法复位，恢复下肢力线、长度、对位及纠正旋转畸形，骨折累及关节面，结合克氏针、点状复位钳，经皮辅助复位或临时固定，恢复关节面平整。胫骨接骨板由内踝处插入，切口长约2～4cm。骨折近端距骨折线4cm处另作一皮肤切口，长约2～4cm(据具体情况，也可不作切口)。切开深筋膜，不切开骨膜，用骨膜剥离子建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。接骨板插入潜行隧道中，C型臂X线光机透视，复位满意后，于接骨板两端钉孔内各打入螺钉3～4枚(远端多为松质骨螺钉)。留置引流管，缝合创口。术后伤肢无需外固定，3～5d可主动活动关节，4周开始扶拐下地进行无负重练习，6～8周开始患肢拄拐部分负重练习，12～20周完全负重。

2 结 果

所有病例切口均愈合良好，经过6～12(平均9)个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为8～14(平均10)周，患者术后无继发骨折及内固定失效。采用Johner-Wruhs评分标准[1]：优52例，良9例，中7例，优良率89.7%。

3 讨 论

影响骨折愈合的条件：微动、血供、应力[2]。胫骨中下段骨折是临床上切口并发症、骨折延迟愈合、不愈合的好发部位。在BO原则的基础上，Krettek[3]于1996年提出MIPO技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO) 的概念，Sommer等[4]主张间接复位和非直视下操作，同时也需要在非直视和复位质量及稳定间寻求平衡。笔者认为，在手术复位过程中，主要目的是恢复胫骨的长度、轴向及旋转上的对线，不强求解剖复位，不能为了解剖复位而牺牲局部的血供。单纯手法牵引复位或外固定支架辅助复位等措施将大的骨折块复位，并利用周围软组织的绞锁作用，将其他碎骨片复位。功能复位是可以接受的。同侧腓骨的复位固定可以帮助恢复小腿长度和保持外侧柱的稳定性，故我们对于合并有腓骨远1/3骨折的，常规先行开放复位内固定，处理完毕腓骨后，再行复位胫骨。

MIPO技术的核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。复位满意后，笔者常于内踝处作切口，切口长约2～4cm，对于关节内骨折，可经该切口复位或另作切口，有限切开复位，处理关节内骨折，骨折端近端可不作切口。皮肤切口的大小以能方便操作并不加重组织的进一步损伤为原则，笔者认为，一味强求小切口，其带来的皮肤软组织过度牵拉,视线不清盲目操作所致的副损伤及骨折对位困难等是不可取的。

在选择锁定钢板时遵循“长钢板、少螺钉、高跨度”的原则。应用较长的锁定钢板，以增加力学上的平衡。我们遵循钢板跨度比在粉碎性骨折中长2～3cm，比简单骨折长8～9cm。螺钉不要填满钢板的每一个孔，螺钉密度低，未被螺钉穿过的钢板相对较长，因而钢板每单位面积上分配的应力相应减少，避免了钢板应力过度集中。用较少的螺钉固定较长钢板还可减少对骨折血供的干扰，通过载荷分享，避免因应力集中导致的内固定断裂，打入钢板的螺钉数与螺钉孔的比值，我们遵循该值小于0.5～0.4，即少于一半的螺钉孔打入螺钉。锁定钢板上的锁定钉应远离骨折断端，骨折断端不需坚强固定，而是跨越断端弹性固定，以获得Ⅱ期愈合。笔者所观察的68例切口均愈合良好，经过6～12(平均9)个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为8～14(平均10)周，患者术后无继发骨折移位及内固定失效，优良率89.7%。

综上所述，微创锁定钢板治疗胫骨骨折考虑了骨折愈合的必要条件：微动、血供、应力，是临床上取得良好效果的原因之一，是治疗胫骨骨折的有效方法。

[1]Johner R,Wrushs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid in-ternal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983，178：7-25.

[2]陈孝平.外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：903.

[3]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticuar reconstruction,percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1999(1)：2-10.

[4]Sommer C H，Rereiter H.Actual relevance of minimal invasive surgery in fracture treatment[J].Ther Umsch，2005，62(2)：145-151.

[编辑]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.005

R683.42

A

1673-1409(2012)03-R013-02

2011-12-09

彭礼林(1963-)，男，湖北天门人，副主任医师，主要从事骨科临床工作；通讯作者：鲍运平，E-mall：baoyunpingfang@163.com。