糖尿病足及其整形外科治疗进展

李晨阳，贺光照 (重庆医科大学第一附属医院烧伤整形科，重庆 400016)

糖尿病足及其整形外科治疗进展

李晨阳，贺光照 (重庆医科大学第一附属医院烧伤整形科，重庆 400016)

简述了糖尿病足的发病率、发病机理，以及糖尿病足的分类、分级，重点介绍了糖尿病足的整形外科治疗进展。

糖尿病足；诊断整形外科；治疗

糖尿病(diabetes mellitus)是常见病、多发病,其发病率随着社会生活水平的提高、人口的老龄化、生活方式地改变而迅速上升。其通常引起糖、脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱，同时伴有感染、神经病变、皮肤病变等多系统器官并发症。糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏而形成糖尿病足[1]。糖尿病足作为糖尿病的一种较常见且严重的并发症，是导致糖尿病人截肢残废的主要原因。

1 糖尿病足的发病率及发病机理

初步估计我国现有糖尿病患者约3千万，居世界第2位[2]，发病率仍有上升趋势。全球糖尿病患者中约15%以上将可能在其生活的某一时间内发生糖尿病足[3]，其中10%～14.5%的患者会因此而截肢，截肢后30d死亡率为10%。其生存期终末数仅为22个月，对患者的身心健康危害极大。国外研究提示英国住院糖尿病患者50%以上是因足部病变，印度报道糖尿病足的发病率为10%。我国对糖尿病足的流行病学报道不多，中国国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%～1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%～14.5%，国内本病的截肢率21%～66%。因此对糖尿病足的预防及早期治疗显得至关重要。

致病机理可能是由于持续的高血糖引起的血管、神经系统病变，导致肢端组织长时间的缺血、缺氧及营养、感觉障碍，且局部组织活力降低，发生局部组织细胞变性、坏死不易被发现，多因处理不及时而使得坏死蔓延，继发感染后在皮下软组织、肌层间或肌腱间形成化脓性炎性反应，严重者导致肌肉、肌腱或骨质发生坏死，进而毒素入侵引起全身性毒性反应，危及肢体或导致患者死亡[4-5]。

2 糖尿病足的分类、分级

2.1按病因分类

①神经性：周围神经病变为主要病因，血液循环良好，这类足通常伴有麻木、干燥、痛觉不明显，足背动脉搏动良好。合并有神经病变的糖尿病足有两种结局：一是形成神经性溃疡，多为足底，这与足底压力的异常有关；二是形成神经性关节病，主要形成Charcot关节。②缺血性：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽。③混合性(神经一缺血性)：患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失。患足通常冰凉，可伴间歇性跛行或静息痛，足部形成有溃疡或坏疽。

2.2按临床病变程度分类分级

此方法在临床上对于伤口病情的判断、预后的分析有很好的指导意义。①湿性坏疽：临床上多见，约占糖尿病足的3/4，多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤、感染化脓，局部常有红、肿、热功能障碍，严重者常伴有全身不适、毒血症或败血症等临床表现，痛觉常减退或消失。②干性坏疽：近年来糖尿病足干性坏疽逐渐增多.多发生在糖尿病患者下肢动脉，肢端动脉硬化、狭窄、管腔闭塞或动脉栓塞，导致阻塞动脉供血的远端肢体相应区域发生缺血、坏死，出现干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞的部位和程度有关。③混合性坏疽：比较多见，约站糖尿病足病人的1/6，因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅。引起干性坏疽，而另一部位感染化脓引起湿性坏疽。其特点是：干、湿性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。这种类型坏疽一般病情重，溃烂多，面积大，常累及大部或全部肢端。

2.3Wagner分级

Wagner分级目前国际上常用的分级方法，共分为6级。0级：有发生溃疡高危险因素，但目前无溃疡；l级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的穿透性溃疡，常伴有软组织感染，无骨髓炎和深部脓肿；3级：深度感染溃疡，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级：全足坏疽[6]。

2.4其他分类分级方法

Wagner分级的基础是解剖学，可反映溃疡和坏疽的严重程度，但不能反映糖尿病足的病因学，为了更好地反映糖尿病足的分型与病因，美国TEXAS大学提出糖尿病足分类方法[7]。从病变的严重程度分为1～4级：1级有溃疡史，2级表浅溃疡，3级深及肌腱，4级累及骨与关节；从有无感染与缺血的角度(即病因)分为A～D期：A期无感染、缺血，B期有感染，C期有缺血，D期感染与缺血并存。

3 糖尿病足的治疗

3.1内科系统性治疗

①基础治疗：首先做好基础性治疗包括血糖，血脂，血压控制等等。积极控制血糖 ，纠正高血压、高血脂低蛋白血症，加强营养支持，提高机体免疫力，限制活动,减少体质量负荷,抬高患肢,以利于下肢血液回流。②改善血液循环：血管病变是糖尿病足的病理基础之一，所以改善血液循环极其重要。应用川芎嗪(TMP)和山莨菪碱(654-2)以改善微循环及周围血管病变，以及应用阿司匹林，必要时应用血栓通等防治血栓形成；③改善周围神经病变：使用维生素B1、维生素B12、甲钴胺等神经营养药物；同时可静脉应用α- 硫辛酸减轻神经病变症状；④抗感染治疗：糖尿病足合并感染一定要认真对待，采取积极抗感染治疗措施。早期可选用广谱类抗生素，并尽早行细菌培养及药敏实验，根据结果选用敏感抗生素。另外可根据具体情况采用中药辅助治疗。

3.2整形外科治疗

近些年来国内外较多的临床实践提示在控制血糖、防治感染、改善局部血液循环的基础上，通过整形外科治疗手段对不同分级的糖尿病足进行创面准备、行植皮或皮瓣移植可快速修复创面、加速溃疡愈合、缩短病程、降低致残致畸率具有非常积极的临床意义[8]。

糖尿病足的显微外科手术适应证主要包括：①糖尿病足患者出现创面的反复不愈合，大于4个月者；②足部部分组织坏疽者,坏疽且伴有感染者；③足部麻木,皮肤发凉,活动后有疼痛感、间歇性跋行,并伴有明显的静息痛,下肢血管造影显示动脉节段性闭塞,有明确的流人道及流出道者。另外选择病人时要求一般情况较好,可耐受手术者。另外需要在外科治疗的过程中绝对不能忽略内科药物治疗的作用,尤其是神经营养药物的作用[8-9]。

3.2.1 伤口的局部处理 伤口局部处理的目的是人为的使慢性伤口变成急性伤口，使感染或污染伤口变成清洁伤口，将创面转变为可以植皮的新鲜肉芽创面，为进一步的外科手术治疗创造良好条件。常规使用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，通过手术方法刮除、切除所有坏死失活、感染的软组织、腱性组织、骨质等，使糖尿病足溃疡形成一个有利于肉芽组织生长的新鲜创面。

3.2.2扩创缝合及持续封闭负压引流 溃疡面积较小 ，层次较深，创周血供较好，可对溃疡创面进行扩创，暴露生长良好的基底，继而直接缝合；必要时术中放置引流条，术后根据引流物量及性质适时拔除引流条；有一项多中心的随机对照实验对糖尿病足溃疡118例进行外科清创，结果表明外科清创能够明显缩短愈合时间，提高创面愈合率[10]。需要注意的是，有明确动脉闭塞引起的创面不适合清创，过度的清创或许会导致组织坏死加重，最好的办法是通过血管外科技术疏通血管、恢复组织灌注后再行清创治疗。溃疡面肉芽组织生长较好，面积较大，行持续封闭负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)后持续负压吸引，约 1～2周后取出 VSD，创面外用重组人酸性成纤维生长因子，直至表皮生长，创面愈合。此方法还有使用简便、减少患者换药次数和患者的痛苦、缩短住院时间及减少医疗费等优点。 对于促进创面尤其是慢性创面的愈合在国内外临床应用中已得到充分的肯定。另外据报道新型交互式敷料用于治疗糖尿病慢性伤口有显著疗效。

3.2.3皮片移植 植皮是治疗糖尿病足的最简单有效的方法。理想的移植区应是肉芽健康、生长良好、血运良好的创面床。其覆盖创面具有以下优点：①可以覆盖较大或足底非负重区域的溃疡；②可覆盖封闭皮瓣转移术后的供区创面；③能直接移植于血运丰富的肌瓣上。但对于骨外露、腱性组织外露超过的创面，由于缺乏血液供应，植皮往往不能成活，需要行VSD负压引流至肉芽生长覆盖后再行植皮术或皮瓣转移。国内外多篇文献报道使用断层皮片及打孔的网眼皮片覆盖糖尿病创面取得了良好的疗效[11-12]。

3.2.4 皮瓣转移 随着临床显微外科技术的不断发展，应用各种组织瓣修复糖尿病足创面，极大地降低了截肢率，故显微外科技术也逐渐成为糖尿病足创面的重要修复手段[13-15]。由于皮瓣是一种带有血运的组织,其成活率高,抗感染能力强,有一定的弹性,填充效果好，可以覆盖伴有骨外露及肌腱筋膜外露的足部创面，并具有耐磨等特性等等。因此，皮瓣转移常被作为足踝部创面的首选覆盖手段。根据皮瓣与创面的位置关系分为局部皮瓣和邻位、远位皮瓣以及游离皮瓣。

局部皮瓣亦称邻接皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性、松动性和可移动性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。国内外有文献表明局部皮瓣用于糖尿病足溃疡治疗有良好的疗效，但是部分学者则认为对糖尿病足溃疡创面宜在创面床准备充分后行皮片移植术，不主张以局部皮瓣覆盖创面。

常用的有小腿筋膜蒂逆行岛状皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣。小腿筋膜蒂岛状皮瓣血供来源于小腿内外侧皮动脉穿支，解剖位置固定，成活率高，但耐磨能力相对较差，覆盖范围有限，主要用于修复位于踝部、足背近端的糖尿病足部溃疡。Osiogo等[15]报道使用股薄肌游离皮瓣修复糖尿病溃疡45例均获得良好的疗效，且降低了溃疡的复发率。

足背中等面积的皮肤缺损以腓浅神经皮瓣、腓动脉终末穿支皮瓣逆行修复，蒂部在踝关节上方3～5cm处，皮瓣血供可靠。整个足背大面积皮肤缺损则选择游离的股前外侧皮瓣移位修复，足底大面积皮肤缺损可选择胫后动脉皮瓣移位修复。

总之，皮瓣的选择需要考虑缺损部位和面积大小,皮瓣设计要合理,使其相对大于受瓣区创面,能无张力地覆盖创面,且尽可能保留患者肢体功能和外观。切取皮瓣时防止皮肤与筋膜分离而破坏皮瓣血运。术中止血彻底，术后引流通畅，有效的防止血肿形成[16]。

3.2.5 截肢或截趾术 对于足趾坏疽者一旦坏死与正常组织界面清楚后行截趾术,而对于足大部坏疽者为了挽救生命应尽早行截肢术,且尽量保留患肢术后功能,并为术后安装假肢提供更好的条件。

糖尿病人截肢的适应证：①糖尿病Ⅳ～V级坏疽；②糖尿病足合并严重感染，危及生命，如气性坏疽，不能控制的化脓性关节炎，长期存在的慢性骨髓炎引起肢体严重畸形功能丧失，甚至诱发癌变；③糖尿病周围神经病变并发经久不愈的营养性混合感染溃疡，并严重影响功能者，截肢后安装假肢改善功能，为相对适应证。但目前已不主张轻易截肢。

总之，糖尿病足的治疗是一个需要内外科和护理合作共同治疗的过程，包含了血糖的控制、感染的防治、局部血液循环的改善与恢复、创面的修复、优质护理以提高患者自我管理能力[17]等等，而整形外科则在创面修复和术后外观的整形方面扮演着关键角色。需要尽最大努力去挽救患者肢体，降低了致残致畸率，提高了患者的生活质量。一句话，糖尿病足是标，糖尿病是本，需要标本皆治，方能取得良好的治疗效果。积极治疗糖尿病，加强健康教育，增强患者自我保护意识以及做好日常足部护理，防微杜渐，才能最终预防糖尿病足的发生和发展。

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[编辑]一 凡

学校召开医学教育改革研讨会

为落实“全国医学教育改革工作会议”精神，推进医学教育的改革和快速发展，找准长江大学医学教育改革与发展的着力点和切入点，充分整合大学、附属医院、临床医学院的资源，促进共同进步与发展，我校于3月14日上午在主教1401会议室召开了长江大学医学教育改革研讨会。

湖北省卫生厅卫生监察专员向清，华中科技大学教务处处长马建辉，校领导张忠家、张万明、周从标，学校有关单位的负责人及荆州市相关医疗卫生机构的领导出席了研讨会。

副校长周从标致欢迎辞，介绍了会议的中心议题，强调了学校对医学教育改革工作的关注与重视。他希望与会代表积极建言献策，深入探讨符合医学教育发展的改革途径。找准医学教育改革的着入点和切入点，明确思路，全面提高医学教育人才培养素质，更好促进医药卫生事业的发展。

省卫生厅卫生监察专员向清传达了省卫生厅医学教育改革的具体措施，指出了我省卫生人才队伍现状和存在的问题。她说，卫生事业和教育事业是两大民生问题，医学教育是两者的结合，是事关国家民生的大事。在国务院和省卫生厅大力强调医疗和教育改革的背景下，医学教育改革必将迎来新的春天。她针对我省目前卫生人才队伍的现状，传达了省卫生厅“十二五”期间建设一支技术精湛、品德高尚的人才队伍的迫切愿望。培养国家医学领军人物，重点发展基层卫生队伍，促进住院医生的转岗培训到规范化培训是省卫生厅的重大项目。她希望高等医学院校发挥重要作用，与医院展开紧密合作，培养数以万计的符合时代要求的卫生人才。

研讨会上，华中科技大学教务处处长马建辉教授作了《对临床医学人才培养体系的最基本认识》的报告。与会代表还进行了深入的交流。

副校长张万明充分肯定了此次研讨会的召开，是医疗机构优质资源与学校教育资源科学整合的良好开端。“十二五”期间是医学教育发展的黄金时期，他希望，各医疗机构和医学院校要抓住机遇，充分利用资源，教改医改互助，促进医学教育改革取得更大发展。

在会议现场，编辑部摆放了最新出版的学报2012年第1、2期，大家对此兴趣盎然，反响不错。

(本刊选编)

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.014

R587.2

A

1673-1409(2012)03-R029-04

2012-01-19

李晨阳(1982-)，男，四川成都人，医师，硕士生，主要从事整形外科学习与研究工作；通讯作者：贺光照，E-mail：glenhgz@yahoo.com.cn。