颅内动脉瘤破裂后形成局部血肿的早期开颅手术分析

王万卿 任增玺 段素蕾 高淑晓

颅内动脉瘤的危害主要来自于动脉瘤破裂出血，继发脑血管痉挛、梗死和血肿对周围组织结构压迫、脑疝。此类患者的预后主要取决于破裂出血后是否伴有血管痉挛和颅内血肿形成[1]。如果能在动脉瘤初次破裂后，极早干预血管痉挛和开颅清除血肿、解除压迫、夹闭动脉瘤，可以大大提高治愈率和成功率、减少并发症和死亡率。我们2008年1月～2010年12月共收治13例颅内动脉瘤破裂后形成颅内局部血肿的患者，早期直接开颅清除血肿、探查并夹闭动脉瘤，取得了很好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例颅内动脉瘤破裂后形成颅内局部血肿的患者中男8例，女5例；年龄37～78岁，中位年龄65.2岁，均行头颅CT术检查确诊有蛛网膜下腔出血（SAH）和颅内局部形成血肿，量20～70ml；颞叶血肿2例，额叶血肿2例，额顶叶血肿1例，纵裂池血肿4例，侧裂池血肿4例，部分合并有脑室积血；其中脑疝发生者3例，开颅手术均在出血后3d内进行；有2例仅做CT后即手术，另11例均做CTA初步筛查确诊后急诊手术。

1.2 治疗方法 13例患者经“扩大翼点入路和单额冠状切-纵裂入路”开颅，放出前额底、侧裂、鞍上池及局部血性脑脊液（CSF），清除部分血肿（因血肿多位于破裂的动脉瘤附近），待颅压降低后小心沿颈动脉依次探查床突段，后交通动脉，脉胳膜前动脉到分叉处，大脑前动脉，前交通动脉等，暴露载瘤动脉，找到动脉瘤和瘤颈后，夹闭动脉瘤，然后彻底清除血肿；其中有3例在清除血肿和探查动脉瘤时动脉瘤体破裂，立即用吸引器堵吸住破口，然后阻断载瘤动脉，控制出血，成功夹闭动脉瘤，有6例因脑组织水肿、脑肿胀，颅内压高或脑疝而行去骨瓣减压术。

2 结果

13例患者中颅内动脉床突段动脉瘤2例，大脑中动脉瘤2例，后交通动脉瘤2例，前交通动脉瘤4例，大脑前A2段动脉瘤3例，均成功清除血肿并夹闭处理动脉瘤；预后按GOS评价，恢复良好者8例，生活自理者2例，重残1例，1例因多脏器功能衰竭死亡，1例因经济困难未愈即出院；11例患者随访3个月～2年，并于3～6个月行全脑血管造影（DSA）或CT脑血管成像（CTA）复查均提示动脉瘤夹闭完全，无复发，有4例术后4个月左右来院行颅骨修补。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂后出血，有25%～30%由于再出血而死亡，死亡率达80%[2]。破裂后出血除了SAH导致的病理生理改变外，形成脑叶、脑池内局部血肿或脑室积血的占位效应及水肿，对因脑组织及重要结构压迫；血性CSF刺激血管痉挛和脑积水等所造成的神经功能损害和缺失是患者病情恶化的重要因素，对其预后有重要影响。发病后早期需应用钙离子拮抗剂（如：尼莫地平等）预防治疗血管痉挛，病情稳定时尽早进行DSA检查以确诊动脉瘤位置、大小、形态及其与周围组织的关系；但有脑内局部形成血肿的患者，往往临床症状极其严重，有可能再出血或占位效应引起颅内压恶性增高，或延迟性脑缺血、梗死等，使患者处于昏迷状态，有明显的偏瘫和神经功能损害等症状，患者病情恶化迅速。破裂后出血形成局部血肿量大于25ml即具备急诊手术指征。若来不及行DSA检查，可先行CTA检查。CTA作为一种无创检查手段，对动脉瘤诊断敏感度达95%～100%[3]，可以明确动脉瘤的部位、大小、形态、数量、瘤顶方向、瘤颈长短宽窄、载瘤动脉及其与周围相邻血管的关系等。2例因脑疝未做CTA而在CT确诊有SAH和血肿后急行手术开颅，因为颅内动脉瘤出血形成血肿的CT表现有一定的规律，颅内动脉瘤破裂发生SAH或血肿部位与动脉瘤的位置、瘤囊指向及其破裂后出血流向有关[4]；另11例行CTA明确动脉瘤及其与血肿关系后，经“扩大翼点或单额冠状切口纵裂入路开颅手术”，先解剖脑池放出血性CSF和清除掉部分血肿降低颅内压力，然后沿颈内动脉主干寻找到动脉瘤和载瘤动脉，夹闭后再彻底清除剩余的血肿，据脑肿胀和脑压情况而决定是否去骨瓣减压和硬膜修补术，术后8例恢复良好。

总结上述13例患者的治疗过程，对于颅内动脉瘤破裂后形成局部血肿的患者，积极并早期开颅手术，不仅可以夹闭动脉瘤防止再出血，同时还可以清除脑内血肿、释放血性CSF、降低颅内压、减轻脑血管痉挛，有利于改善患者预后，对抢救患者生命、防止并发症发生有重要作用[5]。我们建议在颅内动脉瘤破裂出血后的24～96h内，积极进行内科治疗出血、预防并发症的同时并尽早手术干预，其理由基于以下3点：（1）破裂后的颅内动脉瘤再出血率为24%～30%，多集中于初次出血的两周内；（2）术中可以清除血凝块和血性CSF以减少血液分解、代谢物质对脑血管的刺激，手术局部可直视下对痉挛的血管用“罂粟碱”等进行贴敷，有利于尽快解除血管痉挛；（3）脑血管痉挛高峰期出现于出血后第6～8天，虽然因早期脑组织肿胀而使动脉瘤不易暴露，以及蛛网膜下腔大量积血导致手术视野不清，神经功能尚不稳定和生命体征不平稳等因素，增加了手术的难度和风险；但若能超早期有效夹闭处理动脉瘤防止再出血；尽早积极有效降低颅内压，解除压迫和刺激，有利于患者神经功能恢复，提高和改善其预后。因此超早期积极有效降低颅内压和安全显露处理动脉瘤是手术成功的关键[6-7]。

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