腹腔镜阑尾切除术在临床中的运用

夏云 王震

传统阑尾切除术（opening appendectomy，OA）作为治疗阑尾炎已有百余年的历史，腹腔镜外科的发展为阑尾切除术提供了一种新的方法。目前随着腹腔镜手术的发展与普及，越来越多的人认识到了腹腔镜阑尾切除术(LA)的优越性，国外许多医生已将腹腔镜外科技术广泛应用于治疗阑尾炎，但在国内这一手术的开展仍比较局限[1]。我院于2009年在腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）的基础上开展了LA，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组阑尾炎患者21例，其中女16例，男5例。年龄21～42岁，中位年龄28.3岁。慢性阑尾炎21例，合并慢性结石性胆囊炎8例。术后均经病理证实诊断。

1.2 手术方法 患者术前常规禁饮食，排尿。全组患者均采用全身麻醉气管插管，患者采取稍左倾侧卧位20°～30°头低脚高位，建立气腹压力至12mmHg。脐孔处10mm Trocar（A孔）放置腹腔镜镜头，于脐偏左5cm置入10mm Trocar作主操作孔（B孔），于左髂前上脊以脐连线中点置入5mm Trocar辅作辅助操作孔（C孔）。手术开始探查腹腔，如胃肠、肝胆、子宫、附件等。沿盲肠的3条结肠带找到阑尾，向上提起，用分离钳电灼分离系膜至阑尾根部，Hemo-lock结扎钉夹闭结扎系膜血管及阑尾残端，切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端腔内黏膜，视阑尾残端情况决定是否做“8”字缝合包埋[2]，本组4例LA残端未作包埋。将阑尾及远端系膜10mm操作口内取出或放入标本袋后经10mm切口取出。视手术野情况如有污染或创面渗血可用生理盐水冲洗手术野，检查和冲洗腹腔。解除气腹，缝合闭合。LC联合LA手术首先常规行三孔LC，LC完毕后将腹腔镜镜头转向下腹部，余手术步骤同上。

2 结果

21例LA顺利完成，手术时间20～120min，其中8例LC+LA手术时间平均68min术后肠道功能恢复时间8～24h，24h后进食流质，第2天下床活动。住院时间为4～7d，术后无戳孔感染、肠粘连肠梗阻、腹腔残余脓肿、肠瘘等并发症发生。患者对腹部切口满意。

3 讨论

大多数外科医生认为传统的阑尾切除术只需3～6cm的小切口完成，并发症少，住院时间也短，没有必要花费更多的时间和使用复杂的腹腔镜设备，且LA费用明显高于OA，随着腹腔镜技术发展，近年来，越来越多的人认识到LA的优越性[3-4]。其最明显的指征是适用于阑尾炎诊断难以肯定的患者，尤其是女性，因为有10%～30%的正常阑尾被误切，其中女性的误诊率更高[5]。LA不需要关闭切口，而且切口小、疼痛轻，术后6h患者即可下床活动和进食，肠道功能恢复快，肠梗阻出现极少[6]。尤其对肥胖、糖尿病、老年、营养差的患者，因不存在切口感染及裂开的危险[7]，腹腔镜手术可同时检查腹腔内的其他病变，其准确率为100%，并可松解腹腔内的粘连。有研究表明，LA对机体免疫功能的影响较OA轻[7]。与OA比较，LA有以下的明显优点：LA是一种安全、疗效确切的手术，它不需要开腹关腹，手术视野广阔，不受患者肥胖的影响，寻找阑尾较为方便，而且腹腔镜手术省去了残端包埋过程，较传统开放手术简化。除此以外，其还具有以下优点：(1）创伤小，仅通过腹壁3个小戳口即可完成手术，对腹壁组织损伤小。术后患者切口疼痛轻微，切口不需要拆线，腹壁瘢痕小，术后肠功能恢复快，住院时间明显缩短，并能较早地恢复正常活动。（2）腹腔镜手术因器械的延伸作用探查要灵活得多，可以在不扩大损伤的情况下探查发现并治疗阑尾以外的疾病。LA比传统小切口阑尾切除术更能充分地全方位探查腹腔，对于诊断不十分明确的病例，通过腹腔镜广泛探查，可发现阑尾以外的病变。小儿或老年人患阑尾炎时，临床症状及体征常不典型，易误诊，青年女性患阑尾炎易与宫外孕、卵巢囊肿等妇科疾患混淆不清，因此小儿、老年人、青年女性术前疑诊阑尾炎可首选腹腔镜手术。（3）术后发生肠粘连及由此引起的腹痛、肠梗阻低于传统手术。此外LA术后盆腔粘连发生率低，从而使术后女性不孕的发生率也减少。目前，LA一般为3个分散且位于隐蔽位置的手术切口，更加符合美学要求。2006年柏林国际会议上欧洲已经提出LA是治疗急慢性阑尾炎的首选术式。

我们在早期开展的时候LA的手术时间相对较长（80～120min），通过学习曲线后对LA的选择和手术技术作了相应的调整，熟练操作后手术时间明显缩短(25～45min)。说明LA要求手术医生必须要有OA的丰富经验和娴熟的腔镜操作技术。值得一提的是在LC联合LA时，单次住院、单次检查、单次麻醉及术前准备，一次性完成两个部位的手术，避免了二次手术对患者造成的心理和身体的创伤，减少费用重复支出，降低了医疗费用，提高了患者的满意率。我们认为，LA安全可行，住院时间短，并发症少，创伤小、疼痛轻、恢复快。但目前，LA还存在某些不足，尚不能完全取代OA作为急性阑尾炎的首选方法，有待进一步的研究和发展。

[1]戴丐国,冯永生,马红梅.双极电凝在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].浙江临床医学,2008(4)：537.

[2]潘晓明，施勇，林忠民，等.腹腔镜阑尾切除102例治疗体会[J].中国微创外科杂志，2010，10(5):470-471.

[3]姜德昕.腹腔镜阑尾切除术108例体会[J].基层医学论坛，2007，11(7):598.

[4]代常波.慢性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术的治疗及优势[J].当代医学，2011，17（33）：96.

[5]黄常坤.两孔法腹腔镜阑尾切除术75例临床分析[J].中国社区医师(医学专业),2010(1)：54-55.

[6]王海刚,孟繁杰,李莉蕊，等.腹腔镜阑尾切除术临床分析[J].河北医药,2011(5)：703-704.

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