应用电子病历系统实现和推进医院医疗质量管理

邢丽安

医疗质量管理是医院管理的重中之重，而实现和深入的管理一直是医院管理者探索和研究的重要内容。在医院信息化建设中关注电子病历系统为医疗质量管理服务功能的实现也是医院信息化建设的目标所在。

电子病历系统的评分标准是集国内外医院信息化建设之大成建立起的评分内容和标准，对电子病历系统应用于医院医疗质量管理有极大的推动和考量作用。掌握和用好这个系统有助于实现对医院各个层面、各个环节的管理和监督，对提升医院品质有不可估量的作用。

作为医疗质量管理主要内容之一的病历质量管理，如何借助于电子病历系统实现对医疗质量管理的促进是在应用中不断学习和掌握了解的。

1 按照系统评分标准落实、达标，有利于借助电子病历系统实现医疗质量管理的最大化

评分标准中的256～270条均是对病历管理的考量内容，其涵盖了对一个患者个体在院全过程形成的各种记录的总和。其资料包括客观资料和主观资料。这两种资料在患者就医活动中逐渐产生。在患者逐项医疗活动进行中，电子病历系统的功能就犹如一个监控中心，实时监控和记录着每一个活动的过程。作为质量管理部门，实时获取信息、数据，是落实监管的依据。按照评分系统的标准，自258条起每落实一项就拓展一点管理职能。

等级评分258条的第一项指出“能够通过系统获取病房医疗数据用于病历质控”。电子病历管理软件系统为管理人员授权，提供阅读全院在院患者运行病历的界面。软件仅提供主观资料阅读。获取主观资料后可根据需要在病历浏览界面读取在院生成的其他客观资料，如辅助检查资料、医嘱、护理记录等。根据这些数据了解患者实时情况、医疗行为的及时性、准确性、合理性及有效性。该条款下的第二、三项则是获取这些基本信息后的评价及反馈机制。评分260条是对管理的更加专科化和细节化的具体要求内容；第261条所涉及标准则是对患者基本就医过程全程监控后的评价、反馈、跟踪。电子病历系统为全程医疗质量管理提供了基本信息资料，使全程最大化质量管理成为可能。

2 应用电子病历系统可实现对环节质量的管理

医疗质量的管理重在医疗活动过程的管理，这是实现目标、了解效率、获得效益的保障。而过程监控的实现为环节管理提供了依据。医疗工作的核心制度是医疗质量和安全的保障。对院内核心制度落实的监管是质量管理的主要内容和方法。

借助电子病历系统逐项完成核心制度落实情况的监管成为现实。如在某单项核心制度考核时，逐一打开病历管理界面的每一例患者，了解医师所做的工作、上级医师指导情况、科室总体介入情况。用统一设定的标准给以评价，发现问题、甄别优劣，及时告知和反馈结果，使许多隐患萌芽和工作缺陷得以消灭和纠正。再如对手术科室的围术期管理，根据不同等级的手术，了解其术前检查、诊断、评估、访视、讨论、上报、谈话是否落实，缺陷何在。发现即给予关注、记录和告诫，最大限度地减少差错和纠纷。在一界定时限内完成的对单项工作的院内全范围的检查、比较、评价有较大的可信度和说服力，提高了管理的力度，同时树立了管理部门的权威。

再如第260条第一项要求“病历质控系统能够提供专科病历、诊断等差别化的质量控制项目”，临床路径的导入能够对这一功能有较好的诠释。单病种纵向审查和实时监控是对医疗环节管理的有效方法，能够体现质量和效率的结合。各专业的不同使质量评价过程缺乏比较性，但临床路径的监管成为专科的质量控制项目。

3 电子病历系统提供终末质量考核依据，可跟踪和校正医疗行为，实现PDCA螺旋式上升的管理理念

电子病历系统提供病历的大样本。选择考评内容和范围，管理部门制定评价指标和标准，通过阅读样本数据，获取信息，得出考评结果，经过横向和纵向比较，做出分析评价。这种分析评价是大样本、全过程或是对单一指标内容的大样本总体分析，可信度高、权威性强。只有完成了对总体的评价和分析，才有可能提出奖罚意见和整改措施，才有可能使质量管理进入PDCA循环（戴明环）[1]。

每一次的终末评价都对应一个电子病历系统提供的时限样本，得出一个分析结果，提出一个新的目标，限定一个PDCA循环周期，进入一个检查整改阶段。电子病历系统提供的详实数据能保证戴明环中有大环套小环，小环保大环的功能，具体做法就是根据这些具体资料，分解出各个部门、各个个体、各个环节的具体问题，利用电子病历系统的其他功能进行反馈和跟踪，再进入下一个PDCA循环，以保证PDCA循环呈螺旋式上升。

4 电子病历系统有助于医疗质量的分层管理，以最终达到医院总体提升的目标

医疗质量是医疗技术、管理水平的体现，是经济效益的保障。质量管理不仅是对医疗活动的过程、环节的管理，更是对医院总体运行的管理。质量管理既要有宏观管理思想，又要有微观管理方法，这就要求对医疗活动得出的数据信息进行整合、分解、分析和归纳，而电子病历系统的应用就为医疗质量管理打开了新的思路。

电子病历系统具有“病历数据智能化的调用和传输机制”。该项功能的使用既包含了临床科室医师、护士和管理者的工作，更为质量管理人员获取信息提供了便利。落实分层质量这在过去是一个庞大的工作，而应用电子病历系统信息使这一目标的实现成为可能和必然。

不论是运行病历还是归档病历都可以根据不同目的、不同需求进行检索和查找，这就为准确判断、评估问题、质量储备了足够的分析素材。

常规性终末质量考核结果，首先展示时限内基本质量情况，根据提示的问题和范围可进行限定性查找，扩大目标考察样本量，从特殊性发现普遍性，由偶然性找到必然性，梳理出质量缺陷构成的个人层面、科室层面直至医院层面的可能原因；梳理出问题和缺陷是一时性还是一贯性。个人层面原因是医师个人知识结构问题、临床技能问题、服务法律意识问题还是沟通能力问题；科室层面原因是科室管理松散问题、制度不落实问题还是团队纠错能力不高问题；医院层面原因是管理组织活动不规范问题、对业务人员三基培训不到位还是医疗活动相关保障的硬件和软件支撑不足的问题，找到整改途径和应对措施。

医疗质量是医院品质、形象和价值的体现。实现医疗质量多层面、多环节多手段管理是提高管理质量的必要，电子病历系统是实现对医院各个个体、各个单位、各个部门、各个阶层质量管理的保障体系，随着该系统的不断更新和完善，医疗质量管理也将更加科学和有效，也必将促使医院整体提升到一个新的高度。

[1]高天云.戴明的质量十四项管理要点与“零缺隐”质量管理[J].技术监督实用技术,2000(03)：6-7.

[2]杨婕,邵晨.电子病例系统建设现状分析[J].科技情报开发与经济,2008，18(17)：162-163.

[3]夏洪斌,蔡剑飞,陈薇薇.大型综合性医院电子病历系统应用与体会[J].中国卫生质量管理,2009(03)：71-72.

[4]张杰,吴钢,倪伟.电子病历质控管理模式的探讨[J].江苏卫生事业管理,2011(02)：4-5.

[5]朱娅娅,应千山,杨飞.完善电子病历及工作导向的思考[J].医院管理论坛,2011(09)：62-64.