腹腔开放减压术治疗腹腔间室综合征的治疗进展

齐艳

腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）为腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）所致的并发症，其具有高发生率和高死亡率的凶险性[1]。腹腔开放减压术（decompressive laparotomy，DL）是IAH发展到ACS这一特殊阶段的“治标”之举，虽然DL后会带来一系列复杂、困难的后续治疗和护理，但其是挽救患者生命、治疗ACS最有效的方法[2]，现将DL后的治疗综述如下。

1 腹腔开放减压术的方法和时机

DL是将腹壁纵行或横行切开，不将腹壁肌层和腱膜层缝合对拢，其目的是通过延迟关腹缓解和释放腹腔内的压力[3]。由于纵行切口较横行切口减压效果可靠，开腹方便、迅速，对于无腹部手术史的患者多采用纵行切口[4]。DL能有效逆转器官功能障碍，但也带来非常棘手的并发症，如体液大量丧失、肠瘘、腹腔感染等，所以只要肺、肾等主要器官功能可以维持，就不急于行DL[5]，只有当腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）超过20～25mmHg，出现新的或进展性脏器功能衰竭，极有可能危及生命时，才可作为DL的指标[6-7]。但在IAP达到20～25mmHg之前，一定要采取药物治疗、胃肠减压、肛管减压、经皮穿刺引流等减压措施，如不能阻止ACS的进程，则要在心血管系统损害和少尿之前，出现腹部膨胀和气道压力增加时，及时开腹减压[8]。DL的目标是减压、增加腹腔容量和顺应性，腹壁切口时常是不能被再次缝合，所以需选用聚氟乙烯网或硅胶薄膜等材料，在确保不增加腹腔内压力的前提下，给予暂时性腹腔关闭（temporary abdominal closure，TAC）[9]，目的是有效降低IAP的同时，采用操作简便的手段保护腹腔内脏器，减少因腹腔开放所致的体液丢失和体温丧失，减轻或避免腹腔污染，以助于肠功能恢复和肠内营养实施，减轻腹腔开放导致的分解代谢，并便于患者搬运和转移[10]。TAC采用的关闭方式取决于患者病情程度及再剖腹的可能性。巾钳夹拢皮肤是最简单、便捷的方法，也是最粗糙的方法，仅作为现场紧急处理措施；对严重污染或感染的腹腔，一般将皮肤直接缝合，肌层和腱膜层不缝合，使之形成切口疝，这种方法减压效果差，皮下脂肪与肠管易粘连，皮肤缝合处也易受损，不便于确定性腹壁修复；将3L静脉输液袋四周与腹壁皮肤或肌层缝合，虽然经济、方便，不与肠管粘连，可透过输液袋观察到腹腔脏器的变化，尤其是肠管血供变化，但也存在塑料经缝合后易撕脱，导致内脏疝出，以及腹腔内液体易积聚在腹腔，或从切口边缘外渗，造成切口边缘组织损伤的缺点，这种TAC方式只用于急救时临时使用；聚乙醇酸、聚丙烯或聚四氟乙烯等网片材料，具有强度高、通透性好、肉芽容易长入等优势，但存在对肠管刺激，造成肠穿孔和肠瘘的缺点。目前，国外采用的是负压辅助腹腔关闭，即将一幅足够大的多孔聚乙烯塑料膜铺在内脏表面，四周延伸至两侧结肠旁沟，避免腹腔内脏器与壁层腹膜粘连，在膜的表面放入无菌纱垫，并放置1～2个负压吸引管，再用大幅贴膜覆盖全腹，所夹纱垫每天或隔天更换1次，以减少细菌繁殖。本方法避免了腹壁切口损伤和污染，利于腹腔内体液及时吸出，防止腹壁肌层回缩和肠管与腹壁的致密粘连，为确定性腹壁修复创造条件[4]。

2 腹腔开放减压术效果评估

DL后，由ACS引起的症状，尤其是心、肺、肾功能障碍，可在短时间内得到改善，甚至在减压过程中就有所改善[4，11]，如患者生命体征平稳，尿量增多（≥80ml/h），水肿消退，腹腔内压恢复正常，膨出的内脏完全回纳腹腔，则是减压的有效指征[2]。但也有研究证实[7]，虽然大部分患者心功能得到改善，但心指数无改善；最高气道压和氧合作用有所改善，但总呼吸功能仍严重受损；血肌酐值有所上升，患者的总死亡率仍较高（49.2%）。为达到最佳减压效果，在腹腔开放之前，应循序损伤控制理念。

3 腹腔开放减压术后并发症的防治

肠瘘是最常见的并发症，发生率达15%～20%，发生原因主要为肠腔感染、肠缺血、肠梗阻及暴露于空气中所致的肠管干枯、肠管浆膜面与敷料粘连，更换敷料时所致撕脱和异物损伤。处理DL后的肠瘘非常棘手，行TAC时采用非粘连性材料，并在肠管与网片之间用大网膜隔开[4]，此法可避免粘连，保持肠管水分和防止干枯。覆盖塑料薄膜前，先覆盖生理盐水浸透的湿纱布垫或凡士林油纱布，在膨出腹腔肠管最高处放置4～6根滴水管，透过塑料薄膜剪孔给予24h持续滴注生理盐水，并在创面切口内侧边缘放置2～3根剪有若干小孔的吸引管，吸走多余滴水[9]，以减少水分丢失和预防感染。采用负压辅助关腹时的负压吸引压力要＜100mmHg[4]。

低体温会影响机体代谢和凝血机制，积极的复温措施及采取腹腔冲洗液加温至38℃～40℃，创面用36℃～37℃的温纱布覆盖利于患者体温恢复[9]。DL所致IAP骤降可造成全身组织和器官的二次缺血和再灌注损伤，引起组织、器官水肿，为防止再灌注损伤，减压前纠正凝血障碍，复温，纠正酸中毒及大剂量扩容，并预防性应用少量碳酸氢钠及甘露醇，输液速度控制在150ml/h[2]。目前，持续性血液透析被应用于DL后并发症的防治上，其优点在于：(1)保持血流动力学稳定；(2)清除有害促炎介质和细胞因子；(3)调节水、电解质及酸碱平衡紊乱；(4)减轻第三间隙水肿，特别是肺间质水肿，改善氧合、微循环和实质细胞的摄氧能力，改善组织的氧利用；(5)清除血中增高的肾素、血管紧张素、醛固酮；(6)改善机体免疫功能紊乱，重建机体免疫系统的内稳态；(7)为营养支持提供保障[12]。

腹壁缺损和腹壁切口疝也是DL后的常见并发症，主要是由于腹壁肌层和腱膜层回缩造成，其预防方法是避免腹壁坏死，采用阶段性腹壁修复，而且实施早期确定性腹壁修复是预防腹壁缺损的关键，但修复过早易发生复发性ACS和残余腹腔感染[4]，应特别注意。彭南海等[9，13]采用腹带加压包扎对患者进行修复前的适应性训练，防止修复后出现复发性ACS取得较好疗效。

腹腔感染和残余腹腔脓肿并发症如在已经形成致密腹腔粘连的情况下，开腹引流非常困难，可在CT或B超定位引导下进行穿刺引流，如脓肿靠近腹壁，且脓腔大，可置入较粗的引流管进行充分的冲洗引流[4]。为预防腹腔感染，严格无菌操作，避免交叉感染，加强消毒隔离措施。压疮为DL后的护理并发症，保持床单位平整、干燥，加强易发部位按摩，促进血液循环，改善营养状态是预防压疮发生的主要措施。

4 营养支持

患者长时间不能经口进食，体质消耗非常大，需要营养支持。在心、肺、肾内稳态稳定时给予肠外营养[14]，此时要考虑消除水肿，给予谷氨酰胺与生长激素，促进黏膜的生长修复[2]，期间要注意各环节的无菌操作，预防导管相关感染，监测血糖、血脂、血氨及电解质变化，防止代谢紊乱。肠道功能如有恢复表现，出现肠蠕动、肠鸣音且排便等，可给予肠内营养，根据患者病情和肠道耐受情况选择营养制剂、输注速度、浓度、温度和量，出现腹胀、腹泻等并发症，仔细分析原因，不可轻易放弃肠内营养[9]。

虽然，DL目前被认为是治疗ACS的惟一有效方法，但临床实践结果也证明，DL并未能够明显降低患者的死亡率，主要原因在并发症的处理上[15]，所以预防IAH的发生，阻断IAH发展为ACS是最佳的预防途径。DL只是IAH发展到ACS这一特殊阶段的无奈之举，DL后并发症如未能有效处理，DL也就失去了意义。

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