53例耐多药肺结核患者抗结核药物不良反应发生情况及处理

刘金玲 姜丽萍 李伟 崔兰英

结核病是严重危害人类健康和生命安全的疾病，自20世纪90年代以来，全球结核病疫情回升，其中耐多药结核病是疫情回升主要原因之一。我国2000年流行病学调查结果显示，初始耐药率和获得性耐药率分别为18.6%和46.5%，初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%，均高于全球平均水平，耐多药结核病的防治已成为我国结核病控制工作的重要工作之一[1]。为了降低中国耐多药结核病的患病率和死亡率，国家在大庆市开展了第七轮全球基金项目，治疗耐多药结核患者。耐多药肺结核病，采用多种二线抗结核药物的化学治疗，是控制耐药结核病的主要手段[2]。由于耐多药肺结核治疗所需疗程较长，药物联合应用，用药更为复杂化，用药更易出现药物的不良反应；处理不当直接影响患者治疗的依从性，影响治疗效果，使患者失去一次治疗机会，使下一次治疗更加困难。因此正确及时诊断和处理抗结核药物的不良反应在耐多药肺结核治疗中起到至关重要的作用。现对大庆市2008年10月开展的第七轮全球基金耐多药结核病项目以来，符合入组条件的53例耐多药肺结核患者，在治疗中出现的异常临床表现和实验室检查指标进行监测，了解不良反应发生情况，并探讨减少和处置不良反应的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月30日～2010年3月7日第七轮中国全球基金耐多药肺结核项目，痰培养及药敏确定诊断的耐多药肺结核患者入组前检查，血尿常规、肝肾功能、血离子、视野色视、听力，符合入组条件的53例患者。

1.2 观察指标

纳入治疗的患者均采用第七轮中国全球基金耐多药肺结核项目的统一化疗方案，6lfxptopaskm(cm)pza/18个月lfxptopaspza进行治疗。治疗期间，每月进行血尿常规和肝、肾功能检查。

2 结果

用药后出现的不良反应如下：恶心呕吐44例，占83.02%；肾功能异常19例，占35.85%；肝功能异常18例，占33.96%；头晕耳鸣10例，占18.87%；皮疹药物热8例，占15.09%；低钾血症7例，占13.21%；甲状腺功能减退6例，占11.32%；血液系统异常2例，占3.77%；其他6例，占11.32%。

3 讨论

3.1 不良反应原因分析

本研究结果表明，患者在治疗初期，出现最严重的不良反应是胃肠道反应，以恶心、呕吐、腹泻最为常见。因为耐多药肺结核病的治疗，需要多种药物联合使用，服用药量较大，刺激胃肠道所致。尤以PAS、PTO为主。

肾功能异常，最常见的是尿酸升高，主要是因为PZA代谢产物吡嗪酸抑制了尿酸的排出而造成高尿酸血症所致[3]。可出现痛风样关节痛，而出现蛋白尿者概率很小。出现肝功能异常，主要是因为肝脏是抗结核药物代谢的主要器官。大多数抗结核药物可以引起肝功能损害，使转氨酶升高，还可出现黄疸，其机制可能为中毒主要由药品代谢物引起；过敏与剂量大小虽无关，但剂量大者发生率相对较高。

出现头晕、耳鸣不良反应，主要是因为Pto、lfx、km、cm可以引起中枢神经损害。皮疹与药物热主要是因为抗结核药物引起的过敏反应。药物主要有PAS、pza、pto、lfx。低钾血症主要是因为氨基糖苷类药物和卷曲霉素导致肾小管的钾、镁、钙丢失，从而引起电解质紊乱，尤以卷曲霉素引起低钾血症最明显。出现甲状腺功能减低，是由于PAS、PTO所致。血液系统异常主要是白细胞减低，PTO、PAS、氨基糖苷类所致。

3.2 对不良反应的临床处理

①治疗初期患者出现的不良反应以胃肠道反应为主。但通常较轻无需停药。把导致胃肠道不良反应的药物与其他药物分开，分次服或睡前服用，加服胃药（胃复安、谷氨酰胺）增加胃动力保护胃黏膜，鼓励患者继续服用。患者出现腹泻，服用蒙脱石，保护肠黏膜，饮用运动型饮料补充电解质。大多数患者症状在几周后减轻，可以耐受或完全消失。②在用药过程中出现肾功异常，主要是尿酸增高，出现关节疼痛。可以用别嘌呤醇或丙磺舒，通过抑制尿酸合成，促进尿酸排泄。关节疼痛严重者，口服非甾体类抗炎药缓解疼痛，出现尿素氮升高、尿蛋白者很少见。如果异常升高，应立即停用有害药物。主要以卡那霉素和卷曲霉素常见。注意液体出入量，补充蛋白质，改善营养状况。③在用药过程中，出现肝损害，主要表现转氨酶升高，但低于正常值上线3倍且没有黄疸者，均加强保肝、解毒降酶的原则。用甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、水芬蓟宾等治疗。抗结核药物正常应用，定期监测肝功能。当转氨酶超过正常值上线3倍，采取暂停对肝损害的抗结核药物，继续观察治疗，监测肝功能。当出现黄疸时，应服用降黄药物茵栀黄等。④出现头晕耳鸣的不良反应时，服用维生素B1、维生素C，营养神经。⑤出现皮疹、药物热等过敏反应时，对于较轻的皮肤病变，不必停药，可用氢化可的松乳膏局部应用，口服抗组胺药物，维生素C、葡萄糖酸钙脱敏治疗。对出现药物热者，应立即停用相关的药物。根据反应轻重，给予激素、抗组胺药物解毒，补充液体，促进排泄等治疗。不良反应消失后，可尝试采取小剂量脱敏治疗，一旦脱敏成功，在剩余疗程内患者应该每周服药7日，并避免其他可能的严重不良反应。⑥出现低钾血症口服氯化钾，鼓励患者食用含钾高的食品。⑦出现甲状腺功能减低者，服用左旋甲状腺素钠片。⑧出现血液系统异常时，适当给予补血口服液、鲨肝醇等对症治疗。

耐多药结核病因采用多种二线抗结核药物联合治疗，常规每日给药，这些药物出现的不良反应很难预测，很多患者难以耐受。本研究的53例患者在治疗中出现不同程度的不良反应，不能因为不良反应而停止使用药物，应加强对相关的专业人员的培训及患者的宣教，将治疗患者作为伙伴，并为其提供详细信息，在治疗开始前，患者应该理解治疗的必要性，治疗方案中每种药物的重要性，可能的副反应和毒性反应。在治疗过程中要重视抗结核药物出现的不良反应，及时发现及时鉴别诊断，及时正确处理，以减少不良反应对治疗的影响，使耐多药患者继续抗结核治疗，提高患者的顺应性，争取最后的治愈机会。

[1]中国全球基金耐多药结核病项目办公室.第七轮中国全球基金耐多药结核病项目（一期），2009,10：2

[2]吕玉林.加替沙星联合抗痨药物治疗耐多药肺结核疗效观察[J].当代医学,2008,14(6)：72-73.

[3]肖东楼，马，朱莉贞.抗结核药品不良反应诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社,2009：35.