低分子肝素钙治疗脑出血周围半暗带的临床研究

韦哲 郝亮

原发性脑出血(primary cerebral hemorrhge)是指原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是最常见的原因。脑出血占全部脑卒中的12% ～15%，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点。脑出血患者为家庭和社会带来了沉重的负担。国外已将脑出血周围半暗带的早期控制作为一项重要科研工作来进行，并且凝血酶在脑出血周围半暗带形成中的作用成为人们最为关注的一个焦点。本文通过对我科100例原发性脑出血患者应用低分子肝素钙治疗的探讨，从血肿周围半暗带消退和神经功能缺损评分等方面观察治疗疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年2月在河北省正定县医院神经内科住院治疗的脑出血患者100例，符合第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实，发病时间＜72 h，且发病24 h复查头颅CT血肿无扩大，小脑出血＜10 ml，基底节出血＜20 ml，生命体征稳定，意识清醒，初次发病，脑出血前无其他系统严重疾病尤其是血液系统疾病(除外脑出血破入脑室，多灶性出血，大量脑出血，生命体征不稳定，同时伴有内出血现象)，100例患者随机分为对照组(n=50)和治疗组(n=50)，2组年龄、性别比、出血面积、神经功能评分、合并高血压病、高血脂、糖尿病例数、接受治疗前发病时间方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予脱水、控制血压、神经保护剂、维持水电解质平衡及支持对症等系列治疗。治疗组在对照组基础上于第2天加用低分子肝素钙4 100 U腹部皮下注射，1次/d，治疗7 d。同时对高血压、糖尿病、肺部感染、尿路感染及消化道应激性溃疡出血、电解质紊乱等均予以对症治疗。

1.3 观察指标 以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)作为神经功能缺损的评定标准;分别于治疗前及治疗第7 d时进行神经功能缺损评分及头颅CT检查观察颅内血情况进行评估。

1.4 血液学监测 术前2组均行血液学方面的检查，每天检查血小板计数、凝血功能。

1.5 统计学分析应用SPSS 13.0软件统计，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较2组第7天头颅CT，治疗组血肿周围半暗带范围缩小(P＜0.01)，神经功能缺损评分观察组较对照组明显改善(P＜0.05);对照组无明显变化(P＞0.05)。2组血小板计数和凝血功能差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1～3。

表1 脑出血治疗前后周围低密度区的比较n=50，mm，±s

表1 脑出血治疗前后周围低密度区的比较n=50，mm，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.01;与治疗前比较，#P ＜0.05

?

表2 神经功能NIHSS评分比较n=50，分，±s

表2 神经功能NIHSS评分比较n=50，分，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与治疗前比较，#P ＜0.05

?

表3 2组血小板、凝血功能比较n=50，±s

表3 2组血小板、凝血功能比较n=50，±s

?

3 讨论

脑出血是指脑实质内血管非创伤性的自发性出血。原发性脑出血是常见的一种类型，常见于高血压性或淀粉样脑血管病(CAA)，其中高血压性脑出血占脑出血的80%。脑出血的病理机制主要包括血肿的占位效应、血肿分解产物和脑组织损害释放出的血管活性物质等所致的局部脑血流量改变、血肿周围半暗带形成、颅内高压及凝血纤溶系统改变等。血肿的占位效应是对脑组织的原发性损伤，出血速度、出血量和出血部位与病情严重程度密切相关。血肿分解产物和脑组织损害释放出的血管活性物质等所致的局部脑血流量改变、血肿周围半暗带形成、颅内高压及凝血纤溶系统改变等是脑出血后的继发损伤。单纯的血肿压迫不足以导致脑组织的严重损害，继发性损害则可引起脑循环和脑代谢障碍［1］。脑出血后血肿可引起急性脑损害及水肿周围缺血半暗带内的神经细胞凋亡，引发高病死率和致残率［2］，近年来研究发现，凝血酶在血肿周围半暗带形成中的作用较为活跃。这是因为脑组织中含有大量凝血酶结合位点，小剂量凝血酶可防止神经元损伤，而高浓度凝血酶则会损伤脑细胞。凝血酶受体如何根据凝血酶剂量的不同，启动相应的细胞内第二信号系统的机制尚不清楚。脑出血后血凝块释放凝血酶持续约2周，与脑血肿周围半暗带持续时间相符［3］。凝血酶早期对神经细胞的直接毒性作用和后期对血脑屏障的破坏是血肿周围半暗带形成的重要机制之一，凝血酶本身和凝血过程中产生的一系列物质是引起脑血肿周围半暗带的重要因素，红细胞裂解产物、补体系统的激活等也在脑血肿周围半暗带形成中起重要作用［3，4］。

低分子肝素钙是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血酶药物，可抑制凝血酶活性，且药效学表明低分子量肝素钙不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，出血的可能性小，皮下注射生物利用度高。对此，本研究对低分子肝素钙治疗脑出血的预后进行了临床观察。结果显示从拮抗凝血酶作用出发，应用低分子肝素钙显示治疗组与对照组之间比较血肿周围半暗带亦有明显减小;神经功能恢复治疗组也比对照组明显。通过对脑出血应用低分子肝素钙的治疗组和对照组头颅CT的动态对比，认为低分子肝素钙的应用可起到抑制脑血肿周围半暗带形成，减轻神经组织损伤和细胞凋亡的作用。血液学的检测表明，治疗组与对照组的凝血功能无异常。本组实验未见血肿扩大及再出血病例。以上分析得出结论，低分子肝素钙应用治疗脑出血是较为安全有效的。这为临床医师在脑出血治疗方面，提供了可行的选择。

1 张旭东，裴世澄，梁德胜，等.高血压脑出血血肿周围半暗带的超微结构改变.第四军医大学学报，2003，24:269-271.

2 Nakamura T，Keep RF，Hua Y，et al.Oxidative DNA injury after experimental intracerebral hemorrhage.Brain Res，2005，1039:30-36.

3 Huang FP，Xi G，Keep RF，et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96:287-293.

4 Lee KR，Betz AL，Keep RF，et al.Intracerebral infusion of thrombin as a cause of brain edema.J Neurosurg，1995，83:1045-1050.