我院2009年8月－2010年7月全肠外营养液应用分析

刘丹红，徐红卫（1.福建省级机关医院药剂科，福州350003；.福建医科大学附属协和医院药剂科，福州350001）

全肠外营养液（Total parenteral nutrition，TPN）又称为“全合一”（All in one，AIO）营养液，是将所有肠外营养成分在无菌条件下混合配置在静脉输液袋内，由胃肠外途径输入到体内的液体。TPN可为患者提供必要的营养成分，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素和微量元素等，使不能正常进食或超高代谢及危重患者仍能维持一般营养状态，帮助其渡过危重病程，纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高抵抗力和存活率[1]。福建省级机关医院（简称“我院”）自开展TPN支持治疗以来，其临床疗效已获肯定。本文通过对我院2009年8月－2010年7月80例患者应用TPN的情况进行统计、分析，旨在为临床合理、安全、有效地应用TPN提供参考。

1 资料与方法

回顾性调查我院静脉配置中心的长期医嘱，对2009年8月－2010年7月80例应用TPN的患者的性别、年龄、疾病分布、能量配比等情况进行统计、分析。

2 结果

2.1 TPN的基本应用情况

所调查的80例患者中，男性55例（68.75%），女性25例（31.25%）；年龄最大者87岁，最小者29岁。TPN在我院的应用时间较短，应用患者较少，应用科别主要在外科，目前尚未发现出现不良反应者。

2.2 TPN的营养组成

我院TPN的营养组成:（1）碳水化合物类:10%葡萄糖、50%葡萄糖、5%葡萄糖氯化钠；（2）脂肪乳类:10%、20%中长链脂肪乳；（3）氨基酸类:复方氨基酸（15-HBC、20AA）；（4）维生素类:脂溶性维生素；（5）电解质类:10%氯化钠、10%氯化钾；（6）胰岛素类:普通胰岛素。

2.3 应用TPN患者的疾病分布与能量配比情况

我院应用TPN患者的疾病分布主要包括:消化系统癌症术后47例，占58.75%；腹腔术后9例，占11.25%；胰腺炎术后3例，占3.75%；急性肠梗阻术后2例，占2.50%；胆囊炎、胆结石术后11例，占13.75%；腹腔感染1例，占1.25%；放射性肠炎1例，占1.25%；消化道出血、穿孔4例，占5.00%；其他2例，占2.50%。除2例（2.50%）因年龄超过80岁，由于多种疾病造成营养不良外，其余患者的肠外营养支持都在规定的适应证内。应用TPN的能量配比情况统计见表1。

表1 应用TPN的能量配比情况统计Tab 1 Statistics of energy ratio in TPN

3 分析与讨论

胃肠道是摄取营养物质的主要部位。当患者不能通过胃肠道吸收足够的营养时，会引起营养障碍，产生负氮平衡，导致免疫力下降，此时通过深静脉途径补充营养物质便成为切实可行的措施。TPN主要适用于那些不能通过胃肠道消化或吸收足够营养，必须进行营养支持的患者。此次调查的80例患者中，除2例因年龄超过80岁，由于多种疾病造成营养不良外，其余患者的肠外营养支持都在规定的适应证内。当术后和危重患者需消耗大量能量和脂肪时，应用TPN可为其提供足够的营养，从而提高手术疗效，降低术后主要并发症的发生率和死亡率。

TPN的配置是无菌操作的过程，应在层流装置中由受过专业技术培训的药学人员严格按照无菌操作规程完成。迄今为止，我院无一例因操作配置不当或微生物污染而引起的输液反应发生。TPN在静脉配置中心的配置室配置，可避免在病区治疗室因消毒不严、空间开放、人员流动引起空气中悬浮粒子及悬浮粒子携带的微生物造成的污染，这也是保证TPN质量的关键。

机体所需液体量一般以1 500 mL·20 kg－1作为标准，每增加1 kg将增加20 mL的液体量。TPN中的主要供能物质是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂。葡萄糖是人体活动最重要的能量来源，可提供足够的能量，满足机体必须消耗葡萄糖的组织需要，从而尽量减少机体因糖异生而分解蛋白质，减少氮的消耗；同时，适当增加葡萄糖的浓度，使混合液中葡萄糖的最终浓度达10%～23%，也有利于混合液的稳定。研究[2]显示，在术后早期应用TPN的过程中，采用2∶1的糖脂比例可获得最佳的氮平衡，且不影响肝功能，热氮比保持在200∶1以下，可使原先受损的肝脏得以迅速恢复。与高热量肠外营养比较，低热量肠外营养能明显降低应激后患者的氧耗，减轻炎症反应，降低治疗费用。因此，将TPN中的营养素如葡萄糖、脂肪、氨基酸的比例和用量降至最低维持水平，可产生较好疗效。统计显示，我院TPN的能量配比表中有13.75%的液体量偏低，21.25%的糖脂比偏低，10.00%的糖脂比偏高，1.25%的热氮比偏低，48.75%的热氮比＞200∶1，表明我院应用的TPN还存在不合理现象，应引起足够重视。氨基酸是机体合成蛋白质所需氮的主要来源，机体未储备蛋白质，人停止进食后，除大脑受保护外，身体其他部位的蛋白质都会被用作糖异生，当分解代谢超过合成代谢，将呈现负氮平衡，手术、失血、感染等都可加重负氮平衡的程度，延长负氮平衡的时间；蛋白质摄入不足造成的营养不良将使机体的免疫反应下降。因此，氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。研究[3]表明，应激反应期间，肠系膜将谷氨酰胺作为主要的能量来源，剩下葡萄糖以供给其他组织；同时，淋巴细胞的生长需要谷氨酰胺，尤其是在应激反应的代谢增强期间，谷氨酰胺通过保护肠道淋巴细胞而对肠道的完整性间接发挥作用。谷氨酰胺是参与免疫反应的唯一的氨基酸，它可为细胞的快速增生提供能量。在TPN中，根据疾病情况适当增加谷氨酰胺，有助于避免耗竭肌肉的蛋白储备，减少氮丢失，降低严重疾病的发生率，缩短患者的住院时间，有利于患者康复。

临床医师在开具TPN处方时，会较多地考虑患者的疾病及生化指标等因素。作为药学人员，还应注意电解质、pH值等因素对TPN的稳定性的影响。如，葡萄糖含量高的TPN液的pH值较低，使脂肪乳剂的pH值随之降低，脂肪颗粒间的相互作用增强，加速其凝聚，当pH值降至5.0以下时，脂肪乳剂会丧失其稳定性。TPN中的氨基酸具有缓冲和调节pH值的作用，防止脂肪乳剂pH值的降低和颗粒大小分布的变化。当溶液中的1价阳离子Na+为100 mmol·L－1、K+为50 mmol·L－1时，将导致脂肪乳剂丧失其稳定性，2价阳离子Ca2+为1.7 mmol·L－1、Mg2+为3.4 mmol·L－1时，可立即出现沉淀[4]。同时，还需注意配置TPN时各种电解质的添加顺序。只有既考虑氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂配比的合理性，又考虑各种电解质的浓度、添加顺序等因素，才能保证TPN在室温条件下24 h内稳定。

随着医疗技术的发展，人们对肠外营养的认识逐渐全面和深入，临床营养支持已参与或成为外科术后的临床治疗方法[5]。在实施营养支持时，要对患者的疾病、营养状况、循环及内环境进行综合评估，掌握营养支持的指征。对没有营养风险（NRS评分＜3分）的患者，若实施TPN反而会导致感染和代谢并发症的增加；对有营养风险（NRS评分＞3分）的患者，营养支持要尽早开始。除此之外，还应充分考虑到受损器官的耐受能力，选择营养支持的时机。适当的时机在术后48～72 h，待呼吸、循环相对稳定和内环境紊乱基本纠正后才能进行[6]。只有根据患者的疾病、生化指标、营养评价、能量监测结果，计算出TPN中各种营养成分的剂量、配比等，做到个体化给药，才能避免供给不足或过度，取得满意的疗效。

总体来看，我院TPN处方的合理性还有待加强，临床医师和药学人员还需熟练掌握TPN的相关知识，及时了解TPN的新进展，为临床提供合理、安全、有效的营养支持。

[1]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社，2007:713.

[2]张士红.肠外营养液营养素选择及配比模式探讨[J].中国药业，2005，14（4）:27.

[3]查尔斯·W·梵卫.美国最新临床医学问答——营养学[M].第1版.北京:海洋出版社，2001:215-221.

[4]刘新春，高海青.静脉药物配制置中心与静脉药物治疗[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2006:88.

[5]秦环龙，佟大年.腹部外科手术后肠内与肠外营养的选择[J].临床外科杂志，2008，16（7）:438.

[6]秦环龙，杨 俊.外科手术后肠内营养的时机、途径和制剂选择[J].中国实用外科杂志，2008，28（1）:79.