4种糖皮质滴眼液治疗急性前葡萄膜炎的成本-效果分析

哈力，叶文杰，胡宝荣（.哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨5000；.哈尔滨医科大学药学院，哈尔滨 50086）

葡萄膜炎是指虹膜、睫状体、脉络膜的炎症，由于其类型繁多、病因复杂、发病急、变化快、反复发作，治疗不当会导致失明。葡萄膜炎病因诊断非常困难，目前尚无统一的分类方法，根据炎症部位分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和特殊型葡萄膜炎，其中以前葡萄膜炎最为常见[1]。笔者对我院广泛使用的4种糖皮质滴眼液治疗急性前葡萄膜炎，运用药物经济学原理进行成本-效果分析，为临床治疗药物的合理选择和患者费用的合理开支提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

根据哈尔滨医科大学附属第一医院医院（简称“我院”）信息管理系统（HIS）的住院病例信息，选取2008－2010年收治入院的急性前葡萄膜炎195例（266只眼）。其中，男性102例，女性93例，单眼124例，双眼71例。排除标准:由于青光眼、白内障、强直性脊柱炎、红斑狼疮、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、牛皮癣性关节炎、结核、梅毒引起相关症状的病例，以及合并有高血压、糖尿病、类风湿性关节炎的病例。采用回顾性调查方法，按照治疗方案不同分为4组进行分析，具体情况见表1。4组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 4组一般资料比较Tab 1 Comparison of general information among 4 groups

1.2 诊断标准

急性前葡萄膜炎是指炎症累及虹膜、虹膜睫状体和前部睫状体的眼部炎症，临床表现为眼红、疼痛、畏光、流泪，视力减退；体征为睫状体充血，角膜后沉着物（KP），前房闪辉明显，大量房水细胞，或伴有纤维蛋白渗出，甚至前房积脓，此外还有瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。主要体征表现为:房水细胞和房水闪辉，睫状体充血，KP，视力下降[2]。

由于多种全身疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎，确定病因和伴随的疾病，对治疗和判断预后有重要价值。因此，在临床诊断上对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，特别是询问有无骶髂关节疼痛、关节红肿，以及尿道炎、消化道、呼吸系统异常和牛皮癣、皮肤病变等，以确定是否伴有关节强直性脊柱炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、牛皮癣性关节炎、结核、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27分型等。怀疑病原体感染者，应进行相应的病原学检查[1]。

1.3 治疗方案

根据急性前葡萄膜炎的症状，选用以散瞳药与抗生素滴眼液为辅助、以糖皮质激素滴眼液为主的局部用药，能达到有效浓度，一般不需要全身用药。195例患者分为4组:A组复方新霉素多粘菌素滴眼液，B组氟米龙滴眼液，C组醋酸泼尼松龙滴眼液，D组妥布霉素/地塞米松滴眼液。4组患者都使用相同剂量同种散瞳药（阿托品眼膏）与抗生素滴眼液（氧氟沙星滴眼液）作为辅助用药。4组患者给药方案见表2。

表2 4组具体给药方案Tab 2 Therapeutic schemes of 4 groups

1.4 疗效判定标准

临床一般采取斜照法与裂隙灯生物显微镜检查法对患者眼球前段进行观察，以前房炎症细胞的多少、前房闪辉程度、有无KP、视力是否恢复至发病前的最佳视力（矫正视力1.0以上）作为疗效判定标准。其中，治愈:前房炎症细胞恢复为0级，前房闪辉程度恢复为0级，无KP，视力恢复至发病前的最佳视力（矫正视力1.0以上）；显效:前房炎症细胞恢复为+或++级，前房闪辉程度恢复为0或+级，无KP，视力恢复至发病前的最佳视力（矫正视力1.0以上）；无效:前房炎症细胞仍为++或+++级，前房闪辉程度仍为++或+++级，有KP，视力无变化[3]。将治愈病例与显效病例合计为有效病例，有效率＝（治愈病例+显效病例）/总病例数×100%。

1.5 成本计算[4]

根据药物经济学原理，某一特定治疗方案的成本应该包括有形成本和无形成本，而有形成本分为直接成本与间接成本。其中，直接成本是指实施预防、诊断或治疗项目所发生的无需进行分摊而可直接计入该项目的成本，包括药品费用、给药费用、检查费用等；间接成本是指不能直接计入而需要按一定标准分摊计入各种相关项目的成本，如患者因病造成缺勤、劳动力下降或丧失甚至死亡而引起的损失。无形成本，也称隐性成本，指因疾病引起的或因实施医疗干预项目而引发的患者及其亲朋的行动不便，肉体或精神上的痛苦，忧虑或紧张等。因隐性成本较难测量，在目前的药物经济学研究中通常被忽略，仅在治疗方案的决策中加以考虑。所以，本资料不包括间接成本与隐性成本，仅为治疗药物的成本。

根据哈尔滨2008－2010年平均药品价格与4组患者平均疗程用药量计算，A组复方新霉素多粘菌素滴眼液42.10元/支×1支＝42.10元；B组氟米龙滴眼液22.70元/支×2支＝45.40元；C组醋酸泼尼松龙滴眼液36.90元/支×2支＝73.80元；D组妥布霉素/地塞米松滴眼液40.00元/支×2支＝80.00元。

1.6 统计学方法

计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

4组用药后每眼前层炎症均有不同程度的改善，我们用+表示前房炎症细胞的多少:0级为无细胞，+表示每个视野5～10个细胞，++表示11～20个细胞，+++表示50个细胞，++++表示51个细胞以上。用+表示前房闪辉，0级为无闪辉，+表示微弱闪辉，++中度闪辉，+++显著闪辉。4组患者的视力都恢复到了发病前的最佳视力（矫正视力1.0以上），差异无统计学意义（P＞0.05）[3]，具体情况分别见表3、表4、表5。

表3 4组治疗前、后前房炎症细胞与前房闪辉情况比较Tab 3 Comparison of the condition of anterior chamber cell and anterior chamber flaer among 4 groups before and after treatment

表4 4组治疗前、后KP与视力比较Tab 4 Comparison of the condition of KP and corrective visual acuity among 4 groups before and after treatment

经χ2检验，A、B、C 3组之间比较，有效率差异无统计学意义（P＞0.05）；C组与D组有效率之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 4组疗效比较Tab 5 Comparison of therapeutic effects among 4 groups

2.2 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个最佳的平衡点。而成本-效果比（C/E）则把二者有机联系起来，它是采用单位效果所花费的成本表示，比值越小越好。增量成本-效果比（ΔC/ΔE）表示每增加1个效果单位所花费的成本，通常以最低成本的方案作为参照，将其他方案与之比较而得[5]。4组成本-效果分析详见表6。

表6 4组成本-效果分析Tab 6 Analysis of cost-effectiveness among 4 groups

2.3 敏感度分析

药物经济学研究中应用的数据具有不确定性和潜在的偏倚，很多难以控制的因素对分析结果都有影响，所以必须对特殊因素假设或估算数据。敏感度分析是分析在一个确定决策模式中某些因素的变化和变化的幅度对决策结果所可能产生的影响。通过敏感度分析，可以知道这些因素对分析结果的影响程度，如果结果不随这些因素的变化而发生根本性变化（例如经济变为不经济），则说明结果稳定，对卫生决策具有很强的指导作用。敏感度分析可以确定各个变量对方案的影响程度，确定变量变化的临界值，可以发现方案不确定性的大小，从而了解参与分析的数据如发生变动时对结论的影响，如果参与分析的数据在一定限度内的改变并不影响分析的结论，就可以认为目前的分析是可信的[6]。

2.3.1 成本变化时的影响。由于商品价格是浮动变化的，假设在有效率不变的前提下，将4组药品平均成本均下调10%，各组调价后的敏感度分析详见表7。

表7 敏感度分析1Tab 7 Analysis of sensitivity test 1

2.3.2 相同效果时各组成本的变化。敏感度分析主要考虑价格因素对成本-效果分析结果的影响。在4组药品价格不变的前提下，对B、C、D各组C/E比值达到与A组的成本-效果比相同，则其余各组的药品价格下调比例详见表8。

表8 敏感度分析2Tab 8 Analysis of sensitivity test 2

2.4 不良反应

4组在用药过程中出现下列情况:引起眼局部刺激9例，引发过敏反应（包括眼睑刺痒、水肿、结膜充血）15例，引发眼压升高8例，继发眼部真菌11例，病毒感染5例。

3 讨论

本资料运用药物经济学的研究方法分析了4种方案治疗急性前葡萄膜炎的临床疗效与治疗成本，通过疗效对比与成本-效果分析的结果可以看出，在疗效差异无统计学意义的情况下，A组患者通过应用复方新霉素多粘菌素滴眼液进行治疗的药费低于其他3组，具体为:每获得1个单位的效果，4种方案所需成本分别为45.22、48.30、76.24、88.30元。所以，临床上在选择治疗方案时从药物经济学的角度考虑，A组方案不仅疗效好，而且费用相对更为经济。敏感度分析表明，在有效率不变的前提下，4组药品平均成本均下调10%，各组单位成本-效果虽然发生了改变，但仍是A组单位成本效果最小，B、C组次之，D组最大，最终结果不随药品价格的变化而发生根本性变化，说明结果稳定、可信度高。另外，在方案A的药品价格不变的前提下，其余B、C、D各组治疗方案药品价格分别各需下调6.83%、40.96%、49.04%方可获得与方案A相同的成本-效果比。因此，从药物经济学角度来讲，B方案是仅次于方案A的次佳治疗方案，而方案D最差。

[1]杨培增.临床葡萄膜炎[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2004:27-37.

[2]葛 坚.眼科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2005:179.

[3]马翠萍，陈咏冲，廖瑞端，等.糖皮质激素滴眼与球结膜下注射治疗葡萄膜炎疗效分析[J].眼视光学杂志，2004，6（3）:189.

[4]何志高，陈 洁，张 丹.药物经济学研究中成本的确定[J].中国药房，1998，9（3）:100.

[5]黄 鹏，王晨洁，王丰伟，等.3种肠道清洁方案的成本-效果分析[J].中国药房，2010，21（30）:2 800.

[6]孙利华.药物经济学[M].第2版.北京:中国医药科技出版社，2010:150-168.