瑞芬太尼、丙泊酚复合七氟烷控制性降压在颅颌面正颌手术中的应用

高秋妮 徐 辉 姜 虹

瑞芬太尼、丙泊酚复合七氟烷控制性降压在颅颌面正颌手术中的应用

高秋妮 徐 辉 姜 虹

目的探讨瑞芬太尼、丙泊酚复合七氟烷控制性降压，在颅颌面正颌手术中的麻醉效果和安全性。方法选择择期术中需行控制性降压的颅颌面正颌手术患者210例，随机分为两组，分别应用瑞芬太尼（R组）和硝酸甘油（A组），联合丙泊酚、七氟烷进行控制性降压，每组105例。麻醉前（T0）、麻醉诱导后（T1）、降压开始5 min（T2）、10m in（T3）、20 min（T4）和30min（T5），记录心率、动脉收缩压、动脉舒张压、动脉平均压。结果两组患者在T2、T3、T4的MBP均有明显下降，与基础值比较差异有统计学意义（P＜0.01）；R组T2、T3时间点的HR较A组明显减慢（P＜0.01）；R组停止降压后血压回升较缓慢，而A组停止降压后血压回升较快。结论瑞芬太尼、丙泊酚复合七氟烷能有效平稳地降低血压，是颅颌面正颌手术中安全、有效的降压方法。

瑞芬太尼丙泊酚七氟烷控制性降压颅颌面正颌手术

颅颌面正颌手术涉及上下颌骨的劈开、截骨、复位和固定，创伤大，出血量多，对呼吸、循环的麻醉管理要求较高，麻醉风险也相对较大，通常采取气管内插管静吸复合全身麻醉。为了减少术中出血和维持手术时术区视野的清晰，往往需要采取不同的方法进行控制性降压，以确保手术的需要，增加手术的安全性和可控性。本研究拟在颅颌面正颌手术中联合运用瑞芬太尼、丙泊酚复合七氟烷来进行控制性降压，观察其效果以及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟控制性降压的颅颌面正颌外科手术患者210例，手术种类为上颌骨LefortⅠ型、Ⅱ型截骨术，下颌骨升支矢状纵劈术。年龄17～36岁，体质量43～72 Kg，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者术前均无重要脏器疾病和内分泌系统、心血管系统的疾病，且均无青光眼病史。随机分为两组：瑞芬太尼组（R组）和硝酸甘油组（A组），每组105例。

1.2 麻醉方法

全部患者均采用经鼻腔气管插管静吸复合全身麻醉，术前30min静推盐酸戊乙奎醚注射液0.5mg，接Dash 4000（通用医疗，美国）监护仪进行血压、心律、氧饱和度、呼气末二氧化碳的监测。麻醉诱导用艾贝宁8μg、芬太尼0.1 mg、咪唑安定1 mg。待患者处于嗜睡状态后给予2%利多卡因3 mL环甲膜穿刺，鼻腔黏膜给予呋嘛滴鼻液滴鼻收缩鼻黏膜，鼻咽部黏膜喷涂利舒卡以降低气道反应性，然后在纤维支气管镜下行经鼻气管插管术，听诊两肺呼吸音对称，确定气管在位后追加咪唑安定2mg、丙泊酚2mg/Kg、顺阿屈库铵0.2 mg/Kg，接Fabius Tiro（Drager公司，德国）麻醉机行机械通气。麻醉诱导插管成功后，行桡动脉或足背动脉穿刺接Edwards Life sciences一次性压力传感器（爱德华公司，美国），监测持续的有创动脉血压。手术期间采用顺阿屈库铵间断注射肌松状态下控制呼吸，麻醉维持采用七氟烷持续吸入，维持其呼气末浓度为2%～2.5%，检测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），使呼吸参数维持在35～45 mmHg，TCI-Ⅴ静脉注射泵（广西威利方舟科技有限公司）推注1%异丙酚，以及瑞芬太尼（R组）或硝酸甘油（A组）。

1.3 控制性降压的方法

两组均于上颌骨截骨前5 min开始控制性降压，目标是使MAP维持在55～60 mmHg，若患者的MAP低于55 mmHg，则静脉注射血管活性升压药，使MAP稳定于55～60 mmHg。手术降压期间采用1%的丙泊酚以4mg/K g.h静脉推注，并持续吸入七氟烷，维持呼气末浓度为2%，以保持一定的麻醉深度。R组的瑞芬太尼从0.05μg/Kg.h到0.1μg/Kg.h之间调整，直至达到目标血压；A组的硝酸甘油剂量从2μg/min到20μg/min之间调整，直至达到目标血压，使血压稳定在相应水平，直至截骨结束不需要控制性降压时停药，使血压回升至基础水平，并按照失血量及每日所需补液量的总和，以晶胶比3∶1的比例补充液体。手术出血量较多时，动脉血气分析显示血红蛋白压积低于25%或血红蛋白低于6.5 g/dl时给予输注红细胞悬液。

1.4 检测项目

全程监测患者的心率（HR）、动脉收缩压(SBP)、动脉舒张压(DBP)、动脉平均压(MBP)、动脉血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），间断抽取动脉血气以指导补液输血，并记录麻醉前（T0）、麻醉诱导后（T1）、降压开始5 min（T2）、10 min（T3）、20min（T4）及30min（T5）的HR、SBP、DBP和MBP。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析。其中计量资料采取卡方检验，组间比较采取成组t检验，组内比较采取配对t检验。P＜0.05说明差异有统计学意义，P＜0.01说明差异有显著统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别、体质量、控制性降压时间、手术时间上的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术中血压控制均满意，R组患者（3.9±1.8）min达到目标血压，停用瑞芬太尼（13.2±3.5）min后患者血压恢复到降压前水平；A组患者（3.5±1.9）min达到目标血压，停用硝酸甘油（7.5±2.2）min后患者血压到降压前水平。两组患者在T2、T3、T4时间点的MAP均有明显下降，与基础值比较有明显统计学差异（P＜0.01）。两组的MAP变化趋势基本一致。R组T2、T3时间点的HR较A组明显减慢（P＜0.01）。R组患者停止降压后血压回升较缓慢，停止降压后30 min血压仍低于基础值，A组停止降压后血压回升较快，很快恢复到甚至超过基础血压（表1）。

表1 两组患者控制性降压各时间点的血流动力学变化Table1 Hemodynam ic changesof each group at different time point of controlled hypotension

3 讨论

颅颌面正颌手术中涉及上下颌骨的切开、截骨、移位等步骤，手术损伤大，出血量多，采用控制性降压技术能明显减少术中的出血，同时保证术区视野的清晰，一定程度地减少手术时间，并可减少病人的出血量和损伤，减少输血性传播疾病的发生，有利于患者的术后恢复。

2001年，Praxeen等[1]进行的一项控制性降压麻醉的研究表明，接受上颌骨分段截骨手术的患者，控制性降压组的平均出血量为85 mL，对照组的平均出血量为175 mL，差异有统计学意义。因此，颅颌面正颌手术中控制性降压是减少失血的有效措施。一般ASAⅠ级患者的MAP可以降低20%～30%，MAP最低不低于50 mmHg，老年人不低于80 mmHg[2]，健康个体MAP维持在50～60mmHg时，器官灌注和组织氧合充分，无肝肾功能受损[3]。控制性降压方法很多，传统的方法是应用硝酸甘油等扩血管药物直接扩张动静脉，这类药物降压效果明显，但常发生反射性心动过速，降压期间需合并应用β受体阻滞剂来减慢过快的心率，且停药后易出现血压反跳现象。瑞芬太尼是一种超短效阿片μ受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、分布和消除快等药代动力学特点，用于麻醉诱导和维持时，可引起剂量依赖性血压下降，并伴有不同程度的心率减慢，同时血流动力学较为稳定，但瑞芬太尼迅速代谢可引起痛觉过敏[4]。丙泊酚是适用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉剂，起效迅速（约30 sec），清除快（总体清除率1.5～2 L/min），镇静的维持剂量为1.5～4.5mg/Kg.h，高靶浓度可加速麻醉诱导但同时可能伴随更显著的血流动力学及呼吸抑制。七氟烷能引起剂量依赖性的血压下降，其溶解度低，有较好的血流动力学稳定性，起效迅速，刺激小。本研究将瑞芬太尼、丙泊酚与七氟烷复合用于术中控制性降压，结果显示降压效果显著，起效迅速，降压期间心率与A组比较明显减慢，A组中降压的同时出现心率反射性升高，可引起暂时性的心肌缺血。相关动物实验表明，瑞芬太尼引起心率下降的机制可能与其可兴奋中枢迷走神经、外周神经和心血管的μ受体有关[6]。虽然两组的HR走势不同，但MBP的走势是一致的，降压效果都非常显著。R组停止降压后血压回升较A组缓慢，无停药后血压反跳现象，因其抑制了交感-肾上腺-髓质系统，阻断了伤害性刺激神经体液的传导，减少了肾上腺素及去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放[5]。R组在停药后血压缓慢上升，有效避免了术中因血压突然升高可能导致的失血增多。应用瑞芬太尼控制性降压的同时，静推丙泊酚并吸入七氟烷，可以产生协同作用，减少同一种药物的使用剂量，有利于维持全身重要脏器的血流灌注，增加了颅颌面正颌手术中较长时间控制性降压的安全性。

综上所述，瑞芬太尼、丙泊酚复合七氟烷能有效平稳地降低血压，显著减少术中出血，增加术野的清晰度，在一定程度上减少手术时间，减少术中出血。与硝酸甘油相比降压期间心率不增快，可减少心肌缺血的发生，停止运用后无血压反跳现象，且无明显的不良反应，是颅颌面正颌手术行之有效的降压方法，值得推广。

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Application of Controlled Hypotension by Combination of Rem ifentanil,Diprivan and Sevoflurane in Craniofacial Orthognathic Surgery

GAO Qiuni,XU Hui,JIANG Hong.
Department of Anesthesiology,Shanghai Ninth People's hospital,Shanghai Jiaotong University School ofMedicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:JIANGHong（E-mail：jianghongjy@yahoo.com.cn）.

Objective To explore the effect and safety of controlled-hypotension by combination of remifentanil,diprivan and sevoflurane in craniofacial orthognathic surgery.M ethods Two hundreds and ten patients undergoing controlled hypotension during craniofacial orthognathic surgery were enrolled.The patients were divided into two groups randomly according to the use of antihypertensive drugs:rem ifentanil group(group R,n=105)and nitroglycerin group(group A,n=105). The heart rate,systolic blood pressure,diastolic blood pressure and mean blood pressure before anaesthesia(T0),after induction of anaesthesia(T1),5 m inutes(T2),10 minutes(T3),20 minutes(T4)and 30 minutes(T5)after controlled hypotension were observed.Results The MAP of patients in the two groups at T2,T3 and T4 were significantly decreased compared with the baseline(P＜0.01);The HR in group R at T2 and T3 were significantly decreased compared with group A (P＜0.01);The blood pressure of group R rose to the baseline more slowly compared with group A.Conclusion The combination of remifentanil,diprivan and sevoflurane could control hypotension effectively and steadily,and is a safe and effectivemethod for controlled-hypotension in craniofacial orthognathic surgery.

Remifentanil;Diprivan;Sevoflurane;Controlled hypotension;Craniofacial orthognathic surgery

R614.2

A

1673－0364（2012）03－0161－03

2012年4月16日；

2012年5月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.03.011

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。

姜虹（E-mail：jianghongjy@yahoo.com.cn）。