逆行交锁髓内钉闭合复位治疗股骨远端骨折

刘 伟 熊 浩 林伟文 夏雄超 赖茂松 区彩琼 艾合买提江·玉素甫

逆行交锁髓内钉闭合复位治疗股骨远端骨折

刘 伟 熊 浩 林伟文 夏雄超 赖茂松 区彩琼 艾合买提江·玉素甫

目的探讨逆行交锁髓内钉闭合复位治疗股骨远端S einsheimerⅠ～Ⅳ型骨折的效果。方法2007年6月至2011年5月，对27例股骨远端骨折患者，采用C形臂X线机下逆行交锁髓内钉闭合复位治疗，并早期行膝关节功能锻炼。结果27例患者术后随访时间12～18个月（平均12个月），全部骨性愈合，骨折平均愈合时间12周。据AKS膝关节临床功能评分标准评定，本组中优23例、良3例、一般1例。优良率96.3%。结论闭合复位逆行交锁髓内钉能提供坚强内固定，术中出血少、创伤小，术后并发症少，有利于骨折愈合和膝关节功能的恢复，是治疗股骨远端骨折的较好方法。

股骨骨折闭合复位逆行交锁髓内钉内固定

股骨远端骨折为干骺端以远部分的骨折，一般为高能量创伤所致的不稳定骨折，约占股骨骨折的4%～7%。由于其特殊的解剖形态，若骨折固定不当，极易引起膝关节功能障碍。传统治疗采用股骨髁钢板、“L”型钢板和动力髁螺钉等行内固定，这些方法均存在固定不确切，易出现内外翻或过伸畸形、手术暴露及剥离范围大、对骨折血运干扰大等问题，导致了骨折愈合时间的延长，增加了感染和膝关节黏连、强直的可能性。吴柏林等[1]报道，应用钢板等髓外固定股骨远端骨折，优良率不足80%。目前，逆行交锁髓内钉技术成为治疗股骨远端骨折的有效方法。本院自2007年6月至2011年5月，应用逆行交锁髓内钉闭合复位技术，治疗股骨远端骨折27例，创伤小，经随访观察，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共27例，男18例，女9例，年龄23～69岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤22例、坠落伤2例、压砸伤2例、摔伤1例。本组患者均为新鲜骨折，其中股骨下段粉碎性骨折7例，横斜形骨折10例，中下段多段骨折3例，髁间骨折3例，髁间、髁部粉碎性骨折4例。合并肋骨骨折2例，胫腓骨骨折7例，合并同侧髋臼骨折2例，合并血气胸1例。按AO分类[2]：A1型12例、A2型6例、A3型4例、C1型4例、C2型1例。受伤至手术时间为1～7 d。

1.2 内固定器械

选用江苏康辉医疗器械有限公司生产的带瞄准器的股骨逆行交锁髓内钉。主钉为空心圆钉，略有弧度，直径分别为9 mm、10 mm、11 mm，长度有200～340mm各种规格。远近端各有2个锁孔，近端锁钉为皮质骨锁钉，远端锁钉为松质骨拉力螺钉。

1.3 手术方法

入院后常规行胫骨结节牵引，术前骨折端应过牵，以利于术中复位。伴有股骨髁部骨折的患者术前行螺旋CT三维重建检查，了解骨折块的形态、部位和移位方向。手术采用腰麻或硬膜外麻醉，平卧位，膝下垫高。C型骨折在C形臂X线机监视下斯氏钉撬拨复位，避开髓内钉钉道，于其前方或后方可用松质骨拉力螺钉固定。膝关节屈曲至45°位，髌骨下至胫骨结节间正中作纵形切口，纵形切开髌韧带，显露股骨髁间窝及前侧，此时可切除部分遮挡视野的关节滑膜，于髁间窝后交叉韧带起点前方12 mm处[3]，用骨锥钻孔，由小到大选择扩髓器逆行扩髓，可在C形臂X线机透视下扩至骨折近端，注意防止髓腔锉损伤髌骨关节面，选择比最大型号扩髓器小1 mm的主钉自髁间插入骨折近端，对骨折进行复位固定。先锁骨折远端的2枚锁钉，再锁骨折近端2枚锁钉，钉尾打入关节面下2 mm。C型骨折用小切口复位，复位后通过髌韧带切口触摸髁间窝关节面是否平整，并在股外侧做小切口，用2～4枚AO拉力螺钉固定，使髁间骨折转为髁上骨折，再按髁上骨折处理，避开髓内钉走行的部位，仔细冲洗关节内碎屑，缝合切口，不放置引流。

1.4 术后处理

术后均未采用外固定。术后2～3 d给予抗生素治疗，24～48 h进行CPM锻炼，指导患者股四头肌收缩、膝关节伸屈功能锻炼，术后2周膝关节屈曲要求达到90°左右。骨痂形成以前逐渐扶拐不负重下地功能锻炼，6～8周左右开始部分负重，根据X线骨折愈合情况，逐渐完全负重。

2 结果

本组患者手术切口均甲级愈合。X线片显示，骨折均达到解剖复位或功能复位。27例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均12个月。全部骨性愈合，膝关节功能良好。骨折平均愈合时间12周。术后患肢屈膝90°～120°，平均110°。无感染、骨折延迟愈合、畸形愈合、不愈合及内固定物松动、断裂现象。术后12个月取出内固定物。根据AKS膝关节临床功能评分标准评定，本组中优23例、良3例、一般1例。优良率96.3%（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

随着医学科技的发展，股骨远端骨折由保守治疗转向切开复位内固定治疗，髓外固定方法有普通钢板、DCP钢板、松质骨螺丝钉、“L”型钢板和动力髁螺钉等。手术疗效虽然较保守治疗明显优越，但由于切口长、创伤大、广泛剥离骨膜干扰骨外血供等，常引起感染、骨折不愈合和/或畸形愈合等并发症。由于股骨远端距离关节面较近，远端锁钉只能防止骨折缩短、旋转，无法防止其摆动，应力集中于远端锁钉，易造成远端锁钉断裂，导致骨折不愈合[4]。股骨远端逆行交锁髓内钉简称GSH钉，其固定更符合股骨远端骨折的力学环境，防短缩、抗旋转能力增加，减少了内外翻畸形的可能，具有手术时间短、术中出血少、固定稳定、骨折愈合率高和并发症少等优点。选择好适应证，能够很好地解决切开复位内固定等方法的不足[5]。

逆行交锁髓内钉闭合复位治疗股骨远端骨折具有以下优点：①符合损伤局部的力学要求，逆行交锁髓内钉既能有效分散轴向应力，又能很好地控制骨折的旋转，更接近下肢力线，所受弯曲应力几乎为零，因而能达到更为坚强的内固定，为术后早期进行膝关节功能锻炼创造了条件；②在扩髓时产生的骨碎屑在骨折周围能够起到自体骨植骨作用，并可应用较粗的髓内钉，增强了抗弯曲能力，提高了骨折的稳定性；③采用闭合复位技术，于髌韧带正中进钉，未切开骨折处软组织和骨膜，不影响断端周围的血液供应，减少了股四头肌的黏连可能，更有利于骨折的愈合及膝关节功能的恢复；④闭合复位因未切开软组织，术中出血少，如闭合复位顺利，可缩短手术时间，减小手术瘢痕，术后外形较美观，愈合率高[6]。

本方法的要点及体会：①切口位于髌骨下极和胫骨结节之间，长约3 cm。入钉点要准确，最佳入钉点为股骨髁间切迹的中央、髁间窝后交叉韧带起点前方12mm，不宜过前或过后；C形臂X线机透视正位像下，进钉点在股骨两髁的中间，侧位像下进钉点与髓腔在一条直线上；②股骨下端髓腔宽大，选用髓内钉的长度，至少应跨越股骨髓腔狭窄处，最好达小粗隆平面，这样能最大限度地避免应力集中于钉尾，而导致钉尾处骨折的发生，防止骨折端摆动；③髓内钉的直径应大于10mm，以增强稳定性，钉尾平股骨软骨下5 mm，绝不能超出软骨面，否则容易引起髌骨撞击症状。术中在C形臂X线机引导下尽量将髓内钉置于关节软骨下2～5 mm，可避免该并发症的发生。本组2例钉尾过长，术后撞击髌骨，局部疼痛明显；④如果股骨髁上合并髁间骨折（即C型骨折），应先处理髁间骨折，力求关节面解剖复位，扩髓时髓腔锉要使用套管，以防损伤髌韧带；⑤术毕，生理盐水反复冲洗，清除关节腔内的骨碎屑，防止游离体及异位骨化形成。

术后处理情况：本组患者中，术后早期开始进行功能锻炼者，AKS膝关节临床功能评分明显高于晚期开始进行功能锻炼者。骨折固定牢固是术后能早期进行功能锻炼的基础。早期被动活动能最大限度减少膝关节内黏连，避免膝关节僵直。应指导和鼓励患者正确地进行功能锻炼，根据固定牢固程度决定CPM活动范围。鼓励患者进行股四头肌舒缩运动，嘱患者休息时膝关节呈交替伸屈功能状态。

总之，股骨逆行交锁髓内钉技术在股骨远端骨折的治疗中具有明显优势，可以获得满意的骨性愈合，但也存在一些不足，如取钉时需要再次打开关节腔，对关节的损伤大，容易引起创伤性关节炎。本组患者临床随访均未发生创伤性关节炎。把握好适应证，严格操作规程，预防感染，恰当的个体化膝关节功能锻炼，是取得手术成功的关键。

[1]吴柏林,祝敬华,魏瑞林.股骨远端骨折的治疗探讨[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(4):387.

[2]Ruedi TP,MurphyWM.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:44257.

[3]Krupp RJ,Malkani AL,Goodin RA,et al.Optimal entry point for retrograde femoral nailing[J].JOrthop Trauma,2003,17(2):100-105.

[4]邱永敏,尹伟忠,胡晓亮,等.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].实用骨科杂志,2005,11(4):372-376.

[5]Funovics PT,Vécsei V,Wozasek GE.Mid-to long-term clinical findings in nailing of distal femoral fractures[J].J Surg orthop Adv,2003,12(4):218-224.

[6]刘金榜,牛云峰,郑永红,等.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2004,19(5):337.

Close Reduction by Retrograde Interlocking Intram edullary Nails in the Treatment of Distal Femoral Fracture

LIU Wei1,XIONG Hao1,LIN Weiwen1,XIA Xiongchao1,LAIMaosong1,OU Caiqiong1,Ahmatjiang·Yusufu2.
1 Department of Orthopedics,The People's Hospital of Gaoming District of Foshan City,Guangdong 528500,China;2 Department of Orthopedics,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054,China.Corresponding author:LIU Wei(E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn).

Objective To explore the effect of close reduction by retrograde interlocking intramedullary nails in the treatment of Seinsheimer typeⅠ-Ⅳdistal femoral fracture.M ethods From June 2007 to May 2011,27 cases of distal femoral fractures were treated by close reduction using retrograde interlocking intramedullary nails under C arm X-ray machine and functional exercise were carried out early.Results Twenty-seven patients were followed up for 12 to 18 months(mean 12months),all the 27 caseswere achieved bony union and the average healing time was 12 weeks.According to AKS knee functional criteria:excellent in 23 cases,good in 3 cases,fair in 1 case.The excellent and good rate was 96.3%.Conclusion Close reduction by retrograde interlocking intramedullary nails can provide strong internal fixation,less bleeding,small trauma,less postoperative complications.It ismore beneficial to fracture healing and knee function recovery, and is an effectivemethod for the treatmentof distal femoral fracture.

Femoral fracture;Close reduction;Retrograde interlocking intramedullary nail;Internal fixation

R683.42

A

1673-0364（2012）03-0156-03

2012年3月23日；

2012年4月15日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.03.009

528500广东省佛山市广东医学院附属高明医院骨二科（刘伟，熊浩，林伟文，夏雄超，赖茂松，区彩琼）；830054新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院骨科中心（艾合买提江·玉素甫）。

刘伟（E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn）。