静脉留置针的临床应用

覃美兰

(广西罗城仫佬族自治县人民医院，罗城县 546400)

静脉留置针因其具有保护血管、减轻痛苦、方便患者随时用药等优点而广泛应用于临床，尤其是对婴幼儿、老年、危重患者。本文就留置针应用前的准备，应用时对血管的选择、穿刺方法、固定、封管技术、留置时间、并发症的预防及处理，以及留置针其他方面的应用作一综述。

1 置管前的准备

1.1 患者的准备 当需要给患者静脉留置针时，应向患者及家属做好解释工作(抢救除外)，说明使用静脉留置针的优点及常见并发症;对患者进行准确的评估;并作置管后指导，如避免淋浴，洗漱时应注意保护穿刺点防止水进入引起感染，避免摩擦置管部位，抬高置管肢体避免血液回流等;告知患者配合护士操作的注意事项，充分取得患者及家属的信任与合作[1]。

1.2 操作者的准备 操作者态度要稳重、亲切，着装整洁，增强患者信任感，消除其紧张甚至是恐惧感。常规戴口罩、帽子，按规范洗手，最好用皮肤消毒液消毒双手以防感染。

1.3 用物准备 治疗盘，备好输液的药液连接输液器并排尽空气，消毒棉签;皮肤消毒液，止血带，型号合适的留置针，固定胶布等。

2 血管的选择

首先选择比较粗直、弹性好、易固定的血管作为穿刺点。小儿可选择颞浅静脉、额静脉、枕静脉和耳后静脉[2]。长期卧床的患者，因活动比较少，血流缓慢，而下肢静脉有静脉瓣，易形成血栓，故应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针。曹新丽[3]、陆关珍等[4]利用扩张并暴露充分的胸、腹壁静脉，针尖指向血流方向穿刺，为肝硬化患者及门静脉高压症患者进行胸腹壁静脉留置针穿刺置管，易固定、防滑脱等，尤其是肝昏迷前期患者行为异常或躁动，需要血压监测者，上、下肢需要活动者，胸、腹壁静脉留置针穿刺是最好的选择;金俐等[5]、王桂英[6]利用颈外静脉管腔粗、不易塌陷、直视下可行穿刺等优点进行留置针穿刺，抢救消化道出血、休克患者，取得成功。

3 穿刺方法

关于留置针成功穿刺方法已有多种说法，笔者认为操作人员穿刺经验非常重要。传统观点认为穿刺时宜选取15°～30°角进针。张丽华等[7]将静脉血管分为三型，并分别以 15°角、30°角、45°角穿刺取得满意效果。周丽华等[8]采用快速直入血管法进行留置针穿刺，进针速度快，实现无痛、快速、准确的质量标准。由于婴幼儿血管细小，老年人血管滑、脆、充盈差，护士在穿刺前应作充分的血管准备，如按摩、热敷局部血管或选择不同部位扎止血带，使血管充盈以提高穿刺成功率。常瑞红[9]提出将注射器与留置针连接，一边推注射器一边进针，利用生理盐水向前流动力量为血管暴露不良的患儿穿刺，提高成功率。因静脉留置针的针芯比外套管约长1 mm，有时针芯进入血管并见回血而外套管并未进入血管，故见回血后应将针芯慢慢向前推1 ～2 mm，保证外套管进入血管[10]。杨月英[11]在留置针穿刺见回血后固定针芯和静脉血管，先推进外套管再退针芯的进针置管，这有利于提高穿刺成功率。

4 固定方法

临床上多用无菌透明敷贴对留置针管作密闭式固定。江美兰等[12]报道，用新型静脉留置针固定贴固定法，既有与无菌透明敷贴相同的固定效果，又弥补了无菌透明敷贴易致敏和不透气的缺陷，达到保护患者皮肤和增加患者舒适的目的。杨丽等[13]在传统固定的基础上，使用了弹力网绷带辅助留置针的固定。有研究者对130例应用创可贴固定和用无菌透明敷贴固定的两种不同方法进行留置针固定比较观察，留置针留置时间达72 h以上分别为47.7%和20%，穿刺点出现皮肤发红分别为7.7%和26.2%，管道脱出分别为13.9%和23%，发生堵管率分别为 10.7%和12.3%;由此得出对留置针固定应用创可贴固定法优于透明敷贴固定法。有将无菌透明膜分三等份对留置针进行固定，既节约材料，又能有效固定[14]，操作简单，效果满意。

5 封管技术

5.1 封管液的选择 临床常用的封管液有两种，一是无菌生理盐水，另一种为稀释肝素溶液。刘淼等[15]报道，3 mL生理盐水封管有效，而应用10 mL生理盐水封管则会降低堵管率，这是一种符合生理要求、安全、经济、有效的封管方法。于德兰等[16]发现不同浓度的肝素封管液对套管针通畅率的影响无统计学意义，不同量的肝素封管液对通畅率的影响则差异有统计学意义，且选用每毫升含肝素50 U的生理盐水10 mL封管液最佳。另有研究结果显示[17]，直接用输液器及输入的液体封管及用肝素稀释液和生理盐水封管，在堵管和静脉炎的发生率及平均留置时间比较差异无统计学意义。

5.2 封管方法 留置针导管堵塞后不易再通，即使通管后液体滴入也不畅。故导管堵塞重在预防，而预防的关键在于置管后正确规范的封管技术[18]。临床一般将注射器抽取封管液后与输液头皮针连接进行封管，至于速度快慢、夹管和拔针的顺序则未有明确规定。曲瑶等[19]比较120例进行快速静脉推注与缓慢静脉推注封管的效果，认为封管时静脉推注封管液速度不宜太快，否则易引起静脉炎或封管液外渗。如果将封管针头全部扎入留置针内封管，血液随拔针时的负压倒流入管腔内，会导致凝血堵管[20];而只将针头斜面进入套管针内均匀推注封管液，则不会引起负压封管，但此方法比较难掌握。王素婷等[21]指出，在推注完封管液后，先夹管后拔针的方法可提高静脉留置针的封管成功率。

5.3 封管频次 已有临床研究表明[22]，肝素封管时间可维持达30 h，生理盐水封管时间可维持23 h，中途不再冲管。临床一般是每天输液完成后封管1次，第二天直接接上输液，封管后无需中途冲管，既避免了发生感染几率，又可减轻护士的工作量。

5.4 封管后的启用 封管后的留置导管在启用时必须注意先抽回血，见到回血才可接上输液[23]。如果回抽见血，但滴速不畅，可能为留置针斜面紧贴血管壁，松开固定，稍退针芯后重新消毒固定即可。如发现留置套管内有血凝块堵塞时，可用一次性注射器回抽出小血栓，或再注入肝素封管液封管30 min，以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶[24]，不宜用注射器用力把血凝块推入血管内，以免发生堵管甚至栓塞。

6 留置时间

置管的目标既是随时保证管道的通畅，又避免并发症的发生。在我国静脉留置针留置时间尚无统一标准，BD公司推荐为3～5 d。李晓燕等[25]通过对留置针留置与患者静脉炎普遍发生时间关系的研究表明，5 d应作为常规套管针留置时间。而赵改婷等[26]通过对血管内的血栓的形成以及栓塞的危险性研究，也建议外周静脉留置针保留时间在5 d以内。

7 并发症的预防及处理

7.1 穿刺部位感染 护士操作时要严格遵守无菌操作原则，对患者进行留置针保护知识教育，如洗漱、淋浴时用塑料袋包裹，避免水浸穿刺点。一旦出现穿刺部位皮肤红、痛、热等，应予拔针，并用消毒液消毒穿刺点3～4次/d，或用50%硫酸镁湿敷。

7.2 液体渗漏 护士应掌握熟练技术，穿刺时尽量一次成功，避免多次穿破血管引起液体渗出;加强巡房，控制输液速度。如发现渗漏，立即减慢输液速度，询问病人感受，必要时拔针并抬高患肢，促进血液循环利于消肿。

7.3 静脉炎 其表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织灼热、疼痛、肿胀等，临床比较多见。主要是因为选择的血管小、无菌技术不严引起局部静脉感染、输入高浓度或刺激性大的药液、封管时封管液注入速度过快或用力过猛引起局部血管炎性病变、置管时间过长等引起。一旦发生，立即停止输液，24 h内冷敷，24 h后热敷[27]，或拔针后用95%酒精湿敷穿刺处近心段血管，以避免静脉炎的再发。

7.4 导管堵塞及静脉血栓形成 表现为输液管道不通或滴入不畅。这可能与患者血液黏度高易形成血栓、护士封管不当，或患者置管肢体过于运动引起血液回流导管内凝血有关。所以护士要掌握正确封管方法，采用正压封管或脉冲式封管，减少堵管的几率。同时告知患者平时抬高置管的肢体，少活动，避免用力而引起回血。如果发生导管堵塞则考虑拔管，不能用注射器用力把血凝块推入血管内，以免发生静脉栓塞。

8 临床其他应用

静脉留置针通常用来输液、输血、动静脉取血等。在输液方面对于老年、小儿、精神病患者，其优点更为显著，在危重病人的抢救中更是发挥了巨大的作用。静脉留置针还可用于其他多方面。周宇等[28]应用留置针接负压吸引治疗头皮血肿43例观察取得良好的效果。何利君等[29]利用静脉留置针保护套给婴幼儿吸氧使用，既易于固定，又减少患儿鼻黏膜的损伤。梁丹等[30]用浅静脉留置针为肝硬化大量腹水的患者进行腹腔穿刺引流术，不需局麻，速度快，不需要反复穿刺，可减少病人的痛苦和并发症的出现。陈建辉等[31]应用静脉留置针穿刺胸腔闭式引流术治疗新生儿气胸疗效显著，方法简单，安全可靠。

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