三镜联合“保胆取石术”治疗胆石病的探讨

黄玉斌 卢榜裕

(广西医科大学第一附属医院微创外科中心，南宁市 530021)

随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术技术日益完善、成熟，成为手术治疗胆囊良性病变的“金标准”。随着内镜外科技术的发展，逆行胰胆管造影(ERCP)治疗胆石症的报道也不断增多。但近年来有的学者提出“微创保胆取石术”、“内镜保胆取石术”等观点。目前切胆与保胆意见很不一致，对于保胆仍存在很大争议。本研究旨在探讨和评价三镜联合“保胆取石术”治疗胆石病的可行性和疗效观察。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组20例患者，男性9例，女性11例，年龄16～51岁。诊断主要依据B超、CT，术前检查单发胆囊结石8例，多发胆囊结石12例;最大结石2.0 cm×2.0 cm，最多为大小不一者数十枚;合并胆总管单发结石13例，胆总管内结石最大为2.0 cm×2.0 cm;有症状者18例。

1.2 病例选择 选择症状轻且近期无急性发作病史，病人有较强保胆意愿;B超或CT提示胆囊结石，胆囊壁光滑且无明显增厚，胆汁透声良好，部分患者做餐前及餐后B超检查提示胆囊收缩功能良好;肝外胆管结石者仅限胆总管结石，结石最大最好不超过2.0 cm×2.0 cm。术前查出血时间、凝血时间、ECG、胸部X片均属正常。

1.3 手术方法 先行经ERCP下插管至胆总管，造影显示胆总管结石，作内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)后予取石网篮取出胆总管内结石，再次造影显示胆总管内无结石残留，留置鼻胆管引流(ENBD)管先端于肝总管内，尾端自鼻引出，术后3 d在全麻下行保胆取石术，于脐下置腹腔镜，再次确定胆囊是否有保留的可能。在腹腔镜引导下于上腹壁的胆囊底投影处做一1.0 cm切口，置入1 cm trocar，松解胆囊周围可能存在的粘连带。缝合胆囊底2针做牵引。去芯气腹针穿刺胆囊减压，切开胆囊穿刺口置入电子胆道镜，用取石篮套取结石，对细小泥沙样结石，采用负压吸引装置，吸净结石;对于颗粒状结石，均用取石篮或取石网套取，禁用勺刮或用取石钳夹碎等。取净后再反复用电子胆道镜检查，确认无残留结石。胆囊管通畅，胆汁自胆囊管开口处反流良好。用4-0可吸收线双层缝合胆囊黏膜及浆肌层。腹腔镜下观察有无胆漏及胆囊床损伤。关闭腹腔，皮肤切口美容缝合。

1.4 术后随访 出院后随访调查采用信函方式，术后3个月左右复查肝胆B超或B超+磁共振胆胰管造影(MRCP)、或 B 超 +MRI+MRCP。

2 结果

患者术后恢复情况良好，无畏寒、发热，术后3 d进食半流质，无腹痛、腹胀，术后经ENBD管造影显示胆总管和胆囊均无结石残留。术后随访至今，随访时间6个月至2年6个月，其中有2例胆囊炎发作，保守治疗后症状消失。所有病例复查肝胆B超均无结石复发，消化功能、体力等方面均正常。

3 讨论

随着微创外科技术的发展，特别是腹腔镜和内镜技术的迅速发展，腹腔镜和ERCP技术治疗胆石症的报道也不断增多，对部分有适应证的胆石病患者如肝外胆管结石等，单纯行腹腔镜或ERCP下取石也取得较好的效果，国内已有较多文献报道[1，2]。腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜三镜联合诊治胆石病在国内也在不断发展，给有适应证胆石病患者带来较好的微创治疗效果，大大减轻了传统手术给患者带来的痛苦。微创外科技术的发展给广大需要外科治疗的患者带来了福音，逐渐得到临床医师及患者的认可[3]。近年来有的学者提出“微创保胆取石术”、“内镜保胆取石术”等观点。目前切胆与保胆意见很不一致，对于保胆仍存在很大争议。长期以来腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石和胆囊息肉的“金标准”，但近年来有的学者提出很多不应切且患者不愿切的胆囊被切除了。这些患者术后易出现消化不良、反流性胃炎和食管炎，甚至出现胆总管结石的发生率增高、结肠癌发病率增高等情况[4]。对于胆囊结石且胆囊还有功能，胆囊慢性炎症较轻，胆囊壁厚度小于3 mm，胆囊管和胆总管都通畅的患者适用微创保胆取石术;凡是胆囊结石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管闭塞，胆囊萎缩者均不宜行保胆手术[5]。有学者认为内镜保胆取石术较腹腔镜胆囊切除术更有利于患者术后的恢复及生存质量的改善[6]。张宝善等随访1 520例保胆手术患者发现，术后5年胆囊结石复发率2% ～6%，10年复发率2% ～7%，远远低于想象的80%[7]。但仍有很多学者认为保胆存在胆囊结石复发、胆囊炎反复发作、诱发急性胰腺炎甚至胆囊恶变等可能，对于保胆仍存在很大争议。随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜等内镜技术的成熟及联合应用，我们认为腹腔镜结合胆道镜下“内镜保胆取石术”在操作技术上是可以达到的，国内已有相关报道[8，9]。腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜三镜联合“保胆取石术”诊治胆石病国内外尚鲜有报道。我院开展的三镜联合“保胆取石术”诊治胆石病患者手术过程顺利，术后恢复良好，术后随访至今随访时间6个月至2年6个月，其中有2例胆囊炎发作。所有病例复查肝胆B超均无结石复发，消化功能、体力等方面均正常。我们认为三镜联合保胆取石术治疗胆石病在操作技术上是可行的，但在远期治疗效果和术后患者的生存质量状况等方面仍尚缺乏大宗病例系统的研究。

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