行为心理学疗法治疗肠易激综合征的研究进展

毕洪钟 综述 琚 坚 审校

昆明医科大学第二附属医院干疗消化科(650101)

一、概述

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种以反复发作腹痛或腹部不适并伴排便习惯和(或)粪便性状改变的功能性肠病，其缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常［1］。罗马Ⅲ诊断标准［2］将IBS定义为反复发作的腹痛或腹部不适，病程6个月以上且近3个月内每月发作至少3 d，并满足下列特点中的至少2项:①症状在排便后改善;②症状发生伴随排便频率的改变;③发作时伴有粪便性状(外观)改变。近年IBS的发病率呈不断上升的趋势，发病率约为10% ～15%［3］，国内流行病学调查报道为5.6%［4］。

目前IBS的发病机制尚未完全阐明，心理、社会、环境、遗传等因素起极为重要的作用。IBS多发生在伴有不同程度心理调节障碍、具有遗传特征的易患群体，且有明显的家庭聚集现象［5］。IBS为一种身心疾病［6］，精神心理因素在IBS发病中的作用越来越受到关注。过强的应激反应、焦虑以及抑郁与IBS的发病密切相关。

二、行为心理学疗法

在IBS的发病机制中，生物-心理-社会模式发挥重要的作用［7］。以往对IBS多采用药物治疗而忽视了对心理因素的关注。行为心理学疗法旨在通过各种心理疗法调节患者的情绪情感，减少心理应激强度和频率，通过脑-肠轴的正确反馈达到优化肠道功能，减轻肠道和躯体症状的作用。

行为心理学疗法属内科治疗的补充，临床上常规药物治疗IBS的效果往往不理想，导致患者失去治疗信心，造成心理情绪障碍，甚至医患关系紧张。因此，重视心理治疗具有十分重要的意义［8］。行为心理治疗的目的并不是为了完全治愈疾病，而是为了缓解临床症状，减轻患者经济负担，提高生活质量。本文就行为心理学疗法治疗IBS的研究进展作一综述。

三、不同行为心理学疗法在IBS治疗中的作用

1.认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT):CBT是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，帮助患者修正不切实际的信念、假设和自动化思维，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。用于治疗IBS的CBT一般由三部分组成:①通过了解患者思想、行为以及对疾病治疗的反馈，从中找出患者不合理的想法和异常行为。②深入分析患者的此类想法和行为，使其对疾病症状的认识和治疗疾病的信心发生认知上的转变。③通过教育、压力释放、自我管理［9］以及行为技术等方法改变患者的日常不良行为，从而减轻临床症状。CBT能有效缓解IBS症状［10］，减轻患者负担，提高生活质量［11］。Lackner等［12］通过对71例符合罗马Ⅱ标准的IBS患者进行会话式CBT发现，4周内对CBT有快速应答者的症状较非快速应答者缓解更迅速，且持续时间更长。Reme等［13］的研究发现CBT可降低患者的心理压力，联合解痉剂的效果优于单用解痉剂。需注意的是，应用CBT治疗前有必要对患者阐述其作用，Jones等［14］的研究发现，患者对CBT治疗效果的期望值过高，可能会成为CBT治疗IBS症状的影响因素，对最终治疗效果起积极影响。

2.催眠疗法(hypnotherapy):催眠疗法系指应用催眠方法使患者的意识范围变得极度狭窄，借助环境和言语的暗示或使用药物如2.5%硫喷妥钠，以消除病理心理和躯体障碍的一种心理治疗方法。一项荟萃分析［15］结果显示对于IBS患者，催眠疗法是有效的治疗选择方案。此疗法通过调整对中枢神经系统的刺激，改善肠道症状如腹胀、腹痛，缓解心理压力如焦虑抑郁，并提高生活质量［16］。有研究甚至发现催眠疗法可调节机体对肠道炎症的免疫反应［17］。催眠可分为3个级别即浅催眠、深催眠和梦行，一般使患者达到浅催眠即可。在行催眠疗法前，有必要询问患者自身对IBS的想法，从而制定治疗方案［18］。大量证据表明催眠疗法可改善IBS患者的全身症状和生活质量，但应在精神心理专家或接受过该类疗法训练的临床医师指导下进行［19］。英国胃肠病学会IBS指南亦推荐催眠疗法，主要适用于常规治疗效果不佳且不伴有严重精神疾病的 IBS 患者［20］。Whitehead［21］对11项研究进行回顾性分析发现，87%的IBS患者对催眠疗法有应答，50%的患者肠道一般症状好转，心理状况和生活质量明显改善。Whorwell［22］认为应将催眠治疗作为IBS综合治疗方案(即与药物治疗相结合)中的一部分，而不是仅将其看作一种“独立的治疗方法”。

3.松弛疗法(relaxation therapy):该方法通过一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整因紧张刺激而紊乱的功能。松弛疗法可通过放松肌肉，降低自主神经张力，消除患者焦虑和心理压力［23］;通过使机体产生生理、生化、心理方面的变化，纠正肠道功能紊乱进而缓解IBS症状。梁谊深等［24］对65例IBS患者进行随机分组，治疗组采用松弛疗法太极拳，对照组采取药物治疗，结果显示治疗组的疗效优于对照组。Lahmann等［25］将80例IBS患者随机给予松弛疗法以及常规治疗联合咨询干预(对照组)，对其中完成试验的各39例随访3个月后发现，松弛疗法的疗效优于对照组，可作为IBS患者的长期非药物治疗方法。

4.生物反馈疗法(biofeedback therapy):生物反馈疗法是运用现代化的科学仪器，取得机体生理病理信息的反馈，经分析后对患者采取相应训练措施，使其有意识地控制自身行为以达到消除病理状态的心理治疗方法。研究［26］发现生物反馈疗法结合盆底肌肉松弛训练可改善70%对止泻剂无效的排便协同失调患者的症状。Patcharatrakul等［27］采用生物反馈疗法治疗50例排便协同失调患者，其中29例同时伴有符合罗马Ⅱ诊断标准的IBS，结果显示生物反馈疗法可同时有效改善患者的便秘和IBS症状。施建平等［28］给予28例IBS患者生物反馈疗法治疗，结果显示23例伴有抑郁、焦虑等心理障碍的患者抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)和胃肠道症状评定量表(GSRS)评分均明显下降，说明治疗效果显著。

5.人际心理疗法(psychodynamic interpersonal therapy，PIT):PIT是一种限时、可操作性的抗抑郁心理治疗，治疗时间可与药物治疗相对应，治疗目标针对患者的核心症状，即情绪障碍，而非改变性格。目前认为PIT对IBS的疗效与CBT相似，且能进行临床对照研究。PIT的主要作用是使患者学会将情绪与人际交往相联系，并通过适当调整和改善人际关系来消除情绪障碍［29］。人际关系敏感已成为继焦虑、抑郁之后最能影响IBS患者心理的因素之一。多项研究显示人际交往困难并伴随焦虑和慢性疼痛的成人患者会表现出一种不安全依附型态［30，31］。Lackner等［32］的研究显示腹泻型IBS患者很难树立信心的原因在于IBS对其人际交往产生了负面影响。Hyphantis等［33］的研究随机给予257例IBS患者心理疗法、抗抑郁药以及常规护理，结果显示改善人际关系有助于缓解IBS患者的心理压力并改善健康状况。

四、小结

行为心理学疗法在一定程度上弥补了临床药物治疗IBS的不足，尤其是对难治性IBS患者。此疗法的实施需根据患者的个人情况而定，制定出一套符合个人情况的心理治疗计划将有益于患者的综合治疗。虽然行为心理学疗法对IBS有一定疗效，但仍无足够的证据支持其对IBS的疗效，有待行大样本、高质量的临床试验进一步证实。

1 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见(2007，长沙)［J］.中华消化杂志，2008，28(1):38-40.

2 Drossman DA，Dumitrascu DL.RomeⅢ:New standard for functional gastrointestinal disorders［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2006，15(3):237-241.

3 Spinelli A.Irritable bowel syndrome［J］.Clin Drug Investig，2007，27(1):15-33.

4 尉秀清，陈旻湖，王锦辉，等.广州市居民肠易激综合征及功能性便秘的流行病学调查［J］.中华内科杂志，2001，40(8):517-520.

5 刘新光.关于肠易激综合征概念的几点认识［J］.胃肠病学，2009，14(5):257-260.

6 Van Oudenhove L，Vandenberghe J，Demyttenaere K，et al.Psychosocial factors，psychiatric illness and functional gastrointestinal disorders:a historical perspective［J］.Digestion，2010，82(4):201-210.

7 Tanaka Y，Kanazawa M，Fukudo S，et al.Biopsychosocial model of irritable bowel syndrome［J］.J Neurogastroenterol Motil，2011，17(2):131-139.

8 Palsson OS，Drossman DA.Psychiatric and psychological dysfunction in irritable bowel syndrome and the role of psychological treatments［J］.Gastroenterol Clin North Am，2005，34(2):281-303.

9 Moss-Morris R，McAlpine L，Didsbury LP，et al.A randomized controlled trial of a cognitive behavioural therapy-based self-management intervention for irritable bowel syndrome in primary care［J］.Psychol Med，2010，40(1):85-94.

10 Oerlemans S，van Cranenburgh O，Herremans PJ，et al.Intervening on cognitions and behavior in irritable bowel syndrome:A feasibility trial using PDAs［J］.J Psychosom Res，2011，70(3):267-277.

11 Ljótsson B，Falk L，Vesterlund AW，et al.Internetdelivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome--a randomized controlled trial［J］.Behav Res Ther，2010，48(6):531-539.

12 Lackner JM，Gudleski GD，Keefer L，et al.Rapid response to cognitive behavior therapy predicts treatment outcome in patients with irritable bowel syndrome［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8(5):426-432.

13 Reme SE，Kennedy T，Jones R，et al.Predictors of treatment outcome after cognitive behavior therapy and antispasmodic treatment for patients with irritable bowel syndrome in primary care［J］.J Psychosom Res，2010，68(4):385-388.

14 Jones M，Koloski N，Boyce P，et al.Pathways connecting cognitive behavioral therapy and change in bowel symptoms of IBS［J］.J Psychosom Res，2011，70(3):278-285.

15 Shen YH，Nahas R.Complementary and alternative medicine for treatment of irritable bowel syndrome［J］.Can Fam Physician，2009，55(2):143-148.

16 Kearney DJ，Brown-Chang J.Complementary and alternative medicine for IBS in adults:mind-body interventions［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2008，5(11):624-636.

17 Miller V，Whorwell PJ.Treatment of inflammatory bowel disease:a role for hypnotherapy［J］?Int J Clin Exp Hypn，2008，56(3):306-317.

18 Carruthers HR，Miller V，Morris J，et al.Using art to help understand the imagery of irritable bowel syndrome and its response to hypnotherapy［J］.Int J Clin Exp Hypn，2009，57(2):162-173.

19 彭丽华，杨云生.肠易激综合征临床治疗的三线方案［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2010，19(3):281-284.

20 Spiller R，Aziz Q，Creed F，et al;Clinical Services Committee of The British Society of Gastroenterology.Guidelines on the irritable bowel syndrome:mechanisms and practical management［J］.Gut，2007，56(12):1770-1798.

21 Whitehead WE.Hypnosis for irritable bowel syndrome:the empirical evidence of therapeutic effects［J］.Int J Clin Exp Hypn，2006，54(1):7-20.

22 Whorwell PJ.Effective management of irritable bowel syndrome--the Manchester Model［J］.Int J Clin Exp Hypn，2006，54(1):21-26.

23 Grover M，Drossman DA.Centrally acting therapies for irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterol Clin North Am，2011，40(1):183-206.

24 梁谊深，谢胜，张越.太极拳运动治疗肠易激综合征的疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(4):417-418.

25 Lahmann C，Röhricht F，Sauer N，et al.Functional relaxation as complementary therapy in irritable bowel syndrome:a randomized，controlled clinical trial［J］.J Altern Complement Med，2010，16(1):47-52.

26 Chiarioni G，Whitehead WE.The role of biofeedback in the treatment of gastrointestinal disorders［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2008，5(7):371-382.

27 Patcharatrakul T，Gonlachanvit S.Outcome of biofeedback therapy in dyssynergic defecation patients with and without irritable bowel syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2011，45(7):593-598.

28 施建平，邱夏地，顾国妹，等.应用生物反馈技术治疗肠易激综合征的临床观察［J］.中国行为医学科学，2001，10(2):93-94.

29 赵静波，季建林.人际心理治疗［J］.中国临床心理学杂志，2000，8(1):58-61.

30 McWilliams LA，Asmundson GJ.The relationship of adult attachment dimensions to pain-related fear，hypervigilance，and catastrophizing［J］.Pain，2007，127(1-2):27-34.

31 Meredith P，Strong J，Feeney JA.Adult attachment，anxiety，and pain self-efficacy as predictors of pain intensity and disability［J］.Pain，2006，123(1-2):146-154.

32 Lackner JM，Gurtman MB.Patterns of interpersonal problems in irritable bowel syndrome patients:a circumplex analysis［J］.J Psychosom Res，2005，58(6):523-532.

33 Hyphantis T，Guthrie E，Tomenson B，et al.Psychodynamic interpersonal therapy and improvement in interpersonal difficulties in people with severe irritable bowel syndrome［J］.Pain，2009，145(1-2):196-203.