炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)克罗恩病诊断的部分解读

冉志华

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)

自2007年“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”［1］发表以来，随着近年来炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)诊治技术的不断进步以及国外相关指南(尤其ECCO指南)的相继发布，国内IBD领域需更为完善、与时俱进的诊治规范。2012年，分别在上海和广州先后2次举行了全国炎症性肠病学组核心成员扩大会议，以循证医学的观点对现行共识进行了较大幅度地修订，力争做到有章可循，并制定了新的共识意见［2］。与2007年济南共识相比，此次共识修订的内容较多。本文仅对克罗恩病(Crohn’s disease，CD)诊断部分作一解读。

一、关于CD的诊断标准

CD的临床表现形式多样化，部分病例确诊较为困难。新共识指出CD的诊断依然缺乏金标准，诊断需结合临床表现、内镜、影像学和组织病理学等检查结果进行综合分析。

与济南共识相比，新共识中CD临床表现的可操作性更强，更易于识别潜在的CD患者。如新共识明确指出腹泻、腹痛、体重减轻是CD的常见临床表现，特别是在年轻患者中，应考虑本病的可能，如伴有肠外表现和(或)肛周病变更应高度疑为本病。新共识还特别指出个别CD患者可能以肛周脓肿和肛周瘘管为首诊表现，应引起临床医师的重视。

CD的诊断需严格按照推荐的步骤进行，谨慎诊断。首先，在新共识中CD的诊断仍沿用了临床拟诊和病理确诊的概念，当患者存在典型的临床、内镜和影像学表现时可列为临床拟诊，进一步寻找其他的证据再作出诊断。其次，新共识强调CD为排他性诊断，即诊断前需排除较易混淆的肠结核、肠白塞病、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)、肠淋巴瘤，亦需鉴别不常见的肠道炎性疾病等。最后，诊断标准仍可参考世界卫生组织提出的6个诊断要点［3］。

新共识对IBD类型待定(inflammatory bowel disease unclassified，IBDU)和未定型结肠炎(indeterminate colitis，IC)作了更详细的描述。对一时难以区分UC与CD的结肠炎，即仅有结肠病变，但内镜检查和活检结果缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBDU。IC系指结肠切除术后病理学检查仍然无法区分UC和CD者，强调为术后大体标本的检查。

在鉴别诊断方面，考虑到我国为结核病的高发区，与肠结核的鉴别诊断仍放在第一位。新共识更新了CD与肠结核鉴别的循证医学证据，认为TSPOT.TB具有较高的阴性预测价值，如结果为阴性基本可排除肠结核的可能，从而提高了鉴别诊断的临床可操作性。

二、强调内镜检查和活检的重要性

新共识依据最新的循证医学证据对各种内镜技术，包括结肠镜、胶囊内镜、小肠镜和胃镜检查在诊断CD中的作用作了详细描述。如充分强调了结肠镜检查和多点活检在诊断CD中的作用，并将其列为CD诊断的首选内镜检查。考虑到CD病变多累及小肠，尤其是回肠末端，因此，与既往共识相同，要求内镜检查务必达末端回肠，以提高检出率。结肠镜不仅可用于辅助诊断，还可用于评估CD的严重程度和筛查肿瘤［4］。

当回结肠镜和影像学检查阴性时，如临床怀疑CD，排除明显狭窄后胶囊内镜可用于辅助诊断。新共识指出胶囊内镜对发现小肠黏膜异常相当敏感，缺点是特异性较差，且有发生滞留的危险。有鉴于此，正规小肠胶囊内镜检查阴性，一般可排除CD，阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。小肠镜检查主要适用于其他检查发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床明确提示小肠病变需进行确认和鉴别者;此外小肠镜还可用于小肠狭窄病变的扩张治疗。胃镜检查在新共识中被列为CD的检查常规，原因有两点:其一胃镜可明确累及范围，如此将影响治疗策略的选择;其二有助于UC与CD的鉴别诊断，如有上消化道累及，更支持CD的诊断。总之，新共识强调了需采用各种内镜技术明确CD胃肠道累及情况，以便为诊断提供更多证据并进行疾病评估。

组织病理学检查是诊断CD的重要环节。新共识中黏膜组织病理学检查和手术切除标本的诊断部分变化不大，但强调了黏膜活检的缺陷和大体标本的重要性，非干酪样坏死性肉芽肿对CD具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。大体标本具有病理确诊的意义。然而对黏膜活检样本数量、活检部位的选择仍存在争议。ECCO指南建议结直肠和回肠至少取5处活检，且每个部位至少取活检2次，若怀疑术后复发，应在末端回肠取活检。然而该建议在我国的可操作性较差，活检风险和病理检查费用将会使活检的意义大打折扣。因此，新共识仅建议多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材，具体需临床医师灵活运用。

三、引入CTE和MRE新技术，弱化了胃肠钡剂造影的作用

新共识在放射影像学检查诊断CD方面作了较大幅度的修改，引入了CT或磁共振肠道显像(CTE/MRE)技术。新共识明确指出CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将CTE或MRE列为CD诊断的常规检查［5］。CTE检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。CTE不仅可辅助确诊CD，还可配合内镜检查消除CD消化道检查的盲区以及评估疾病活动性。然而，CTE存在的问题之一是具有辐射性。MRE除无电离辐射外，还具有通过不同的脉冲序列获得较好的组织对比度以及可获得实时和功能成像的特点，缺点是检查较费时、设备和技术要求较高。全消化道钡餐和插管法小肠钡剂灌肠曾为检查CD的两种主要方法。然而由于肠腔扩张不完全，两者对早期或病变较轻的患者均不敏感，其他限制如提供的信息有限、检查耗时长、有一定的辐射剂量、检查和读片者水平等使传统影像学技术在肠道疾病中发挥的作用有限。新共识强调目前钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替，仅用于肠道狭窄不能行结肠镜检查者，小肠钡剂造影亦已被CTE或MRE代替，仅推荐在基层单位无条件行CTE检查时使用。

四、疾病评估兼顾临床和科研需要

在疾病评估方面，新共识保留了蒙特利尔分型、Best CDAI、简化CDAI，增加了CD内镜评估系统(CDEIS和SES-CD)。虽然CD疗效判断标准众多，但迄今并没有一个“金标准”。目前推荐CDAI作为“疗效标准”，缓解期通常以CDAI＜150分作为标准，但临床研究多纳入CDAI＞220分的活动期CD患者。新共识强调了C反应蛋白(CRP)的重要性，高水平血清CRP提示疾病活动或细菌性并发症，CRP亦可用于评估疾病复发的危险程度，是指导治疗和随访的重要指标［6］。近来研究发现，单纯以CDAI评估病情并不精确，国际上正倾向联合应用CRP＞10 mg/L和CDAI进行评估。缓解期CD患者的CRP水平可用于评估复发的危险性，CRP升高者2年复发率明显高于正常者。

五、完善了CD相关的疗效判断标准

济南共识的疗效标准仅对药物治疗相关的疗效评价作了界定，新共识区分了药物治疗、激素治疗以及手术相关的疗效评价。新共识还对复发进行了定义，并引入了术后内镜下复发的Rutgeerts评分和黏膜愈合(mucosal healing，MH)这两个概念。复发可影响治疗策略的选择，初次复发患者的治疗可考虑给予首次治疗的方案，而早期复发患者需使用免疫抑制剂，以减少再次复发的风险。

大部分CD患者在整个病程中可能会经历外科手术，众多手术患者将面临术后用药的问题。因此，有必要对术后的相关问题进行细化，包括术后复发、内镜下复发、临床复发等。新共识对此作了相应的定义，并推荐回结肠吻合口复发及其严重程度的评估采用Rutgeerts评分标准。

最后，新共识提出了MH这一概念，其已逐渐成为CD药物治疗的临床研究以及日常临床实践的客观指标［7］。MH可延长无激素缓解期、减少并发症、减少手术率。目前尚无公认的MH内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准，亦可以CDEIS评分为标准，但尚缺乏公认的界限值。近年关于抗肿瘤坏死因子(TNF)-α单克隆抗体促进MH疗效的大部分研究采用的标准是治疗后所有溃疡完全消失或瘢痕化。

1 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见［J］.胃肠病学，2007，12(8):488-495.

2 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)［J］.中华内科杂志，2012，51(10):818-831.

3 Bernstein CN，Fried M，Krabshuis JH，et al.World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010［J］.Inflamm Bowel Dis，2010，16(1):112-124.

4 Van Assche G，Dignass A，Panes J，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease:Definitions and diagnosis［J］.J Crohns Colitis，2010，4(1):7-27.

5 冉志华，童锦禄.影像学技术在克罗恩病诊断中的应用［J］.中华消化杂志，2011，31(3):186-190.

6 Jones J，Loftus EV Jr，Panaccione R，et al.Relationships between disease activity and serum and fecal biomarkers in patients with Crohn’s disease［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6(11):1218-1224.

7 胡品津.克罗恩病治疗新目标:黏膜愈合［J］.胃肠病学，2011，16(2):65-67.