小脑后下动脉瘤血管内栓塞治疗的观察与护理

王红霞，董园园，李冬眉，黄佩雷

（温州医学院附属第一医院 神经外科，浙江 温州 325000）

小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）动脉瘤约占颅内动脉瘤的0.5%～3.0%，是后循环常见的动脉瘤之一[1-2]。PICA与脑干、后组颅神经关系密切，手术难度和风险比较高，术后常发生严重的并发症。2003年6月至2010年6月，本院神经外科采用血管内栓塞治疗21例PICA动脉瘤，效果满意。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者21例，男8例，女13例，年龄33～73岁，平均（48±12）岁。蛛网膜下腔出血9例，脑室内出血4例，蛛网膜下腔出血合并脑室内出血4例，脑内出血2例，小脑缺血和晕厥为主要表现各1例。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，术中常规全身肝素化。本组患者8例行单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术，5例行单纯液体胶栓塞治疗（包括动脉瘤合并动静脉畸形1例），4例行球囊辅助弹簧圈闭塞载瘤动脉，2例行弹簧圈联合液体胶栓塞治疗，2例行支架辅助弹簧圈栓塞。

1.3 结果 本组21例中，术后死亡1例（可能原因为供应脑干的小动脉血栓形成），新发神经功能障碍1例，其余19例未见再出血及小脑损害症状，治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：由于患者为突然发病，对疾病的相关知识并不了解，护士应通过宣教使患者及其家属明白保持情绪稳定的重要性，并根据患者的不同知识层次介绍疾病的相关知识。遵医嘱给予适量的镇痛、镇静剂，解除患者的急躁情绪，以最佳的心理状态接受治疗。

2.1.2 严防动脉瘤再破裂出血：颅内动脉瘤破裂出血导致病死率和致残率高，约为45%～50%[3]，因此需避免一切可引起血压波动及颅内压增高而导致动脉瘤再破裂出血的因素。指导患者绝对卧床休息，注意保暖，防止感冒，保持病房环境安静，避免用力排便，指导家属勿将过喜或过悲的事情告诉患者，避免情绪激动等。护士应特别注意观察患者意识、瞳孔、肢体活动和生命体征的变化，及早发现动脉瘤破裂先兆。本组患者术前均未发生颅内动脉瘤再破裂出血。

2.1.3 疼痛护理：由于蛛网膜下腔出血的血液刺激，患者出现不同程度的疼痛，护士应加强巡视，正确评估患者的疼痛程度，及时与医师沟通。本组有6例患者疼痛NRS评分在2～5分，予分散注意力的方法，患者疼痛减轻，能耐受；有10例患者评分在5～7分，遵医嘱给予消炎痛栓塞肛，疼痛缓解；5例患者疼痛评分在7～10分，遵医嘱给予芬太尼贴外用，疼痛缓解。

2.2 术后护理

2.2.1 穿刺部位的护理：本组病例栓塞治疗穿刺部位均为股动脉，均为术毕返房后再拔除动脉鞘。拔鞘管后用手按压穿刺点30 min，再予弹力绷带加压包扎6～8 h，并予沙袋压迫。嘱患者患肢制动24 h，翻身时避免患肢屈膝屈髋动作，鼓励患者做足背弯曲活动。护士可给予足部及腿部按摩，促进血液循环。严密观察局部有无渗血及血肿形成。每小时触摸双侧足背动脉搏动情况，观察肢端皮肤的温度、颜色、有无疼痛及感觉障碍。如果出现肢端苍白、小腿剧烈疼痛、麻木、皮肤温度下降，则提示有股动脉栓塞可能，应立即报告医师处理。本组患者均未出现局部血肿及血栓现象。

2.2.2 并发症观察及护理：

2.2.2.1 动脉瘤栓塞后再出血：若动脉瘤予以不完全栓塞，可发生栓塞后再出血[4]。PICA与脑干、后组颅神经关系密切，位置深，周围解剖复杂，一旦栓塞后再出血，可直接导致呼吸、循环衰竭而死亡。本组患者术后均收住神经外科监护病房，护士24 h床旁监护，密切观察患者意识、瞳孔、四肢活动及生命体征情况。床旁准备好吸引器、人工呼吸气囊等抢救设备。本组21例患者均未出现动脉瘤栓塞后再出血。

2.2.2.2 脑血管痉挛：脑血管痉挛主要是由于脑动脉硬化、微导管和栓塞剂对血管壁刺激所致。栓塞后继续使用尼莫通，降低脑血管痉挛的发生率，并遵医嘱执行三高疗法（即高血压、高血容量、高血液稀释度）。对即往无高血压病史的患者，应将收缩压控制在高于基础血压10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的水平，遵医嘱予多巴胺及阿拉明升血压。对既往有高血压病史的患者，遵医嘱采用硝普钠微量泵缓慢输入，将收缩压控制在160～180 mmHg，降压应缓慢进行，以每小时下降 5～10 mmHg为宜，并根据血压情况随时调整每小时入量，以防止血压过低或骤然升高[5]。本组21例患者中既往有高血压病史6例，否认高血压病史但血压高5例，收缩压均控制在160～180 mmHg，其余10例血压在正常范围内的，收缩压均控制在高于基础血压10～20 mmHg的水平。合理安排输液速度，正确记录出入量。同时，及时全面评估患者，注意观察患者意识、肢体活动障碍情况。本组1例患者术后1周出现情感淡漠、定向及感知能力变差，立即报告医师。予行核磁共振检查，发现有脑梗死，及时给予大剂量的尼莫通及复方丹参，治疗2周后好转。

2.2.2.3 血栓形成：血栓形成引起脑梗死是血管内介入手术的并发症之一[6]，尤其是支架辅助栓塞动脉瘤，当术前抗血小板不充分时，术中、术后可出现血栓性事件，在后循环血栓形成可以表现为小脑、脑干梗死，随时有呼吸停止的可能。因此应着重观察患者呼吸、心率的变化，有无眩晕、共济失调等小脑症状和体征。护士应该在床旁准备气管插管的盘子和呼吸机。对于术后生命体征不稳定的患者，待其回监护室后应将手术室带回的气管插管接呼吸机辅助通气，注意观察呼吸频率、节律以及血氧饱和度，定时听诊，有痰鸣音时及时吸痰，吸痰前后充分给氧。遵医嘱监测血气分析，及时调整呼吸机参数。待患者病情稳定后予撤机并拔除气管插管。本组有1例患者于术后6 h突发呼吸心脏骤停死亡。医师推测可能系供应脑干的小动脉血栓形成所致。

2.3 出院指导 告知患者应保持情绪稳定，生活有规律，避免剧烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，并监测及控制血压。合理饮食，宜进低盐、低脂、高纤维、易消化、清淡饮食。因患者出院后需常规使用抗凝药，故应向患者仔细介绍有关服用抗凝药的注意事项，特别要注意有无出血的症状，如皮下出血、口腔黏膜出血等。术后3～6个月来院复查,进一步观察治疗效果，若出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状及出血症状，应及时就诊。

[1] 唐晓平,余定庸,毛伯镛,等. 小脑后下动脉动脉瘤的诊断和治疗[J].中华神经外科杂志,2007,23(11):823-825.

[2] Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M, et al. Posterior inferior cerebellar artery aneurysms:incidence,clinical presentation, and outcome of endovascular treatment[J]. AJNR,2008,29(1):86-90.

[3] 张东,赵继宗. 颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素[J]. 国外医学:脑血管疾病分册,2001,9(6):377-379.

[4] 陈瑜,吴雪洁,徐静．急性破裂性颅内动脉瘤早期血管内栓塞治疗的护理[J].护理与康复,2005,4(5):349-350．

[5] 胡小萍,吴小兵,刘彩萍,等.颅内动脉瘤患者栓塞治疗围术期并发脑血管痉挛的护理[J].护理学报,2010,17(6B):37-39.

[6] 胡显玲.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤病人的护理[J].护理研究,2003,17(3A):278.