弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的术后护理

郑瑛，李金兰，赵晓清

（丽水市中心医院 骨科，浙江 丽水 323000）

由于儿童生性好动、防范意识差，儿童的意外伤害事件在日常生活中较为常见，尤以骨折，特别是股骨干骨折事件最多见。股骨干骨折传统的治疗方法多以下肢牵引或手法复位加石膏固定为主，但该疗法肢体制动时间长，护理困难，严重影响患儿的生活和学习。目前弹性髓内钉（titanium elastic nail，TEN）微创治疗已成为儿童股骨干骨折最常用的手术方法[1]。我科自2006年9月至2010年9月间，采用TEN治疗儿童股骨干骨折32例，取得满意的临床效果。现将术后护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，男21例，女11例，年龄5～11岁，平均（7.1±1.6）岁。闭合性骨折30例，开放性骨折2例。致伤原因：车祸伤21例，运动伤6例，坠落伤5例。骨折部位：股骨中上1/3段骨折3例，股骨中段骨折28例，股骨中下1/3段骨折1例。

1.2 方法 闭合性骨折患儿在牵引床上行下肢牵引，C型臂X线机透视下闭合复位后在患肢骨骺板近骨折端1～2 cm处做一小切口，钝性分离到达骨膜，切开骨膜做一小切口，用开髓器开髓，逆行导入2枚直径合适的TEN到达近端骨骺板远端的位置，透视下确认满意后，针尾端折弯保留1～1.5 cm左右留于皮下，剪除多余部分，缝合切口。开放性骨折患儿清创后在牵引床和C型臂X线机辅助下复位后行TEN固定。本组有4例患儿（3例股骨中上1/3段骨折，1例股骨中下1/3段骨折）术后采用髋人字石膏固定6周。

1.3 结果 本组病例均获随访，随访时间9～24个月，平均（12±3）个月。X线或CT检查显示骨折愈合良好，骨性愈合时间16～22周，平均（18.3±1.9）周。术后3个月关节功能均达到正常，无一例发生感染、断钉和骨折不愈合等并发症。2例出现皮肤“激惹”症状，拔钉后症状缓解。根据Flynn等[2]的疗效评定标准：优26例，良6例，差0例，优良率为100%。

2 术后护理

2.1 术后一般护理

2.1.1 体位护理：本组患儿术中均行全身麻醉，术后回病房后，先予去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐而导致误吸，6 h后取舒适体位。患肢置外展中立位，并给予抬高20°～30°，利于静脉和淋巴回流，减轻水肿。本组4例患儿术后采用髋人字石膏固定，在石膏没有干燥时以平卧位为主，用软枕抬高双下肢并减少搬动，防止石膏断裂。

2.1.2 病情观察：术后严密观察生命体征的变化，尤其重点观察患儿的呼吸，确保呼吸道通畅，避免术后呕吐导致吸入性肺炎或窒息的发生。术后8 h内，密切观察患肢肿胀程度、皮肤温度及颜色、足背动脉搏动、毛细血管充盈时间以及切口渗血情况，每30～60 min观察1次，如有异常及时处理。术后8 h以后，病情稳定逐渐延长观察间隔时间。本组1例患儿术后肢体肿胀明显，疼痛剧烈，哭啼不宁，经抬高患肢、使用脱水剂及地塞米松治疗后肿胀减轻，疼痛缓解。本组无一例骨筋膜室高压综合征发生。

2.2 并发症的观察及护理

2.2.1 疼痛：术后皮肤疼痛或“激惹”症状是最常见的并发症，其原因是尾钉过长、过度弯曲，没有紧贴骨皮质。本组有2例患儿出现皮肤“激惹”症状，主要表现为患儿早期进行膝关节屈曲活动时，因股骨远端的尾钉刺激皮肤引起局部疼痛，而拒绝做膝关节功能锻炼。按照面部表情测量图评估患儿的疼痛程度，给予相应的护理措施如适当的触摸、讲故事等来有效地转移其注意力。同时向家属做好解释以争取其配合，辅助患儿锻炼时动作应轻柔缓慢，以减轻患儿锻炼时的痛苦。

2.2.2 压疮：对行髋人字石膏固定术的患儿，应观察石膏的松紧度，耐心听取患儿及家属的主诉，如出现某一部位持续性疼痛，常是压疮的早期症状，应及时报告医生予以处理。本组及时发现1例患肢外踝处皮肤出现I度压疮，给予康惠尔透明贴保护，5 d后皮肤恢复正常。其余病例无压疮发生。

2.2.3 骨、钉道感染：一般是钉尾导致软组织感染。术后按医嘱常规静脉滴注抗生素1周，并监测患儿体温、血常规的变化，注意观察有无切口渗液、红肿及切口周围皮肤温度等情况，保持切口敷料的清洁、干燥，避免大小便的污染，一旦污染应及时更换。本组无感染发生。2.3 康复功能锻炼 术后当天，指导患儿进行患肢足趾的跖曲和背伸练习，次日即可开始股四头肌的肌肉等长练习、踝关节运动练习。术后第3天以后，疼痛反应消退，可开始在床上活动膝、髋关节，做髌骨上下、左右被动活动。可在膝关节下方加用枕垫，在增加膝关节屈曲度的体位下做伸膝练习，同时要定时取出枕垫，以防垫枕时间过长，造成髋关节屈曲挛缩。锻炼时可以间断性进行髋、膝关节屈曲90°的关节运动。肌肉练习以等张收缩为主，辅以等长收缩。术后3～4周开始，患儿要从不负重行走，逐渐过渡到部分负重行走。先让患儿用患肢轻踩一下人体秤，使人体秤的指针指在5 kg左右，让患儿反复感受此时患肢所承受的力量。然后让患儿使用助行器在床边站立5～10 min，患肢所承受的力量约5 kg左右，每日2～4次，以后逐渐延长站立时间。6周以后由部分负重过渡到完全负重，直至患肢负重的重量相当于自身的体质量。本组4例患儿术后采用髋人字石膏固定6周，解除石膏后患儿膝髋关节僵硬，给予频谱仪局部照射治疗每日2次，每次20 min，并结合下肢关节被动运动器进行下肢关节的被动锻炼。经3～4周的被动锻炼，4例患儿髋膝关节功能均达到正常。

3 体会

小儿股骨干骨折是小儿常见的骨折，闭合复位、生物学固定、保护骨骺不受损伤及尽早恢复患肢活动是目前小儿骨折的治疗方向。TEN微创治疗是儿童股骨干骨折的理想治疗方法，其具有损伤小，不影响骨骺，骨折愈合快，并发症少等优点[1，3]，能使患儿尽早的活动，缩短住院时间，早日回归家庭。良好的手术效果为骨折的愈合和患肢的功能锻炼创造了条件，但同时术后的悉心护理和科学合理的康复锻炼是患儿全面康复的重要保证。

[1] 吴泉州,张箐,兰树华.弹性髓内钉固定与外固定架治疗儿童股骨干骨折疗效比较[J].中国骨伤,2011,24(2):146-148.

[2] Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results with analysis of complications[J]. J Pediatr Orthop,2001,21(1):4-8.

[3] 潘骏,汤骏,郭晓山,等.弹性髓内钉固定治疗儿童长骨干骨折[J]. 温州医学院学报,2008,38(1):77-79.