小儿阑尾脓肿148例治疗体会

戴丽娜，朱利斌，赵艳民，李仲荣

（温州医学院附属育英儿童医院 小儿外科，浙江 温州 325000）

急性阑尾炎是小儿急腹症中最常见的外科疾病，发病高峰约在5岁左右，男性发病率略高于女性。小儿急性阑尾炎因诸多原因往往容易发生并发症如阑尾穿孔、形成阑尾脓肿等。对小儿阑尾脓肿的治疗方法，还存在很多争议。有些外科医师倾向于行开腹手术引流并于术后配合理疗等方法进行治疗；也有学者认为最好的方法应是行一期阑尾切除手术[1]。还有学者报告采用中西医结合方法治疗小儿阑尾脓肿[2]。我院自2007年起开展经皮B超介导下穿刺抽脓技术。本资料通过回顾性分析，评估本院近11年来收住的阑尾脓肿病例，观察小儿阑尾脓肿的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2000年1月至2011年3月，我院小儿外科共收治14岁以下，病程3 d以上的小儿阑尾脓肿患儿148例，占同期收住急性阑尾炎患儿的8.58%，其中男84例，女64例（男女性别比为1.3:1），年龄范围2～14岁，平均年龄（7.78±3.54）岁。发病至入院时间为1～20 d，平均为（6.43±3.51）d。148例中，非手术治疗组136例，占91.2%，其中男82例，女54例；B超引导下经皮穿刺引流治疗组12例，占8.1%，其中男6例，女6例。

1.2 临床表现 以腹痛为主要症状的共146例，占98.6%。入院时伴发热123例（体温37.5～40.5 ℃），占83.1%。呕吐64例，腹泻37例。右下腹部压痛、肌紧张131例，同时全腹压痛25例，轻度腹胀12例。门诊或入院检查时右下腹部触及包块141例（占95.3%）。

1.3 辅助检查 全部患儿均行血常规检查，血WBC 5.50～45.50×109/L，平均15.75×109/L，其中WBC>10.0×109/L者124例（占83.8%）。患儿血CRP水平在10.0～200.0 mg/L之间，平均95.9 mg/L，所有患儿血CRP值均超过正常范围。本组患儿均行B超检查，发现右下腹包块125例（占84.5%），最大者97 mm×68 mm×81 mm，最小者18 mm×5 mm×3 mm，包块内可见到大小不一的液性暗区。X线检查提示有不全性肠梗阻表现者8例。

1.4 治疗方法 我们对非手术治疗不敏感、腹痛症状持续存在、体温持续不降超过3 d，且B超提示阑尾包块无缩小的12例患儿，采用B超引导右下腹穿刺置管引流治疗，并抽出脓液行脓液培养及药敏试验。培养结果阳性9例，包括8例大肠埃希菌，敏感药物为亚胺培南、庆大霉素等，1例粪肠球菌，敏感药物为利奈唑胺，根据药敏结果给予合适抗生素。置管期间每日观察管内引流液情况，若脓液黏稠，则以0.9%氯化钠溶液等管内注入反复冲洗，以利于脓液排出；如连续1～2 d管内无脓液流出，再置管观察1 d并复查腹部B超提示无明显液暗区则予拔管。136例非手术治疗组患儿未进行脓液培养及药敏试验，根据以往的临床经验，采用亚胺培南西司他丁钠（泰能）或头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）与2-甲基-5-硝基咪唑-1-乙醇（甲硝唑）联用抗感染治疗，并予对症及营养支持等治疗。

2 结果

B超引导下穿刺引流治疗组，置管时间中位数为8 d，平均住院天数22.1 d，住院费用平均17625.1元。其中10例患儿术后3 d内体温降至正常，腹痛改善明显，术后首次复查血常规及CRP，其血WBC平均值为14.23×109/L，CRP平均值为21.00 mg/L，较术前明显降低，复查B超示右下腹包块较前明显缩小；另2例患儿在术后5～6 d上述临床表现逐渐改善。136例非手术治疗组患儿均好转出院，住院时间4～14 d，平均9.63 d，住院费用平均5798.17元，无死亡病例。住院期间首次复查血常规，42%患儿血WBC计数仍高于正常值，平均值为11.12×109/L，CRP平均值为11.67 mg/L。出院时腹痛消失，体温、血常规均正常。所有患儿出院后均继续口服抗生素抗感染治疗，门诊随访复查，随访期内无复发病例，无死亡病例。

3 讨论

对小儿阑尾脓肿采用何种治疗方法，以及何种治疗方法更适合每一个个体化病例，临床上尚存在争论。无论是采取B超引导下穿刺引流还是单纯药物保守治疗，抗生素应是贯穿整个治疗过程的。有文献报道称采用三联广谱抗生素（包括氨苄青霉素、庆大霉素联用甲硝唑或克林霉素[3]）治疗阑尾脓肿，但因考虑到庆大霉素或丁胺卡那霉素具有耳、肾毒性，我科近年已很少用这类药物联用。本组136例小儿阑尾脓肿采取抗生素治疗的患儿，根据以往阑尾脓液细菌培养及药敏试验经验，头孢哌酮或者亚胺培南是敏感药物，选用上述两药中的一种与甲硝唑两联治疗，疗程一般8～10 d，治愈出院，仅12例单纯药物治疗效果不显著，进行了B超引导穿刺引流治疗。故笔者认为对一般情况尚可、临床症状不是特别严重的阑尾脓肿病例，最初的非手术治疗应是合适的治疗办法。

Rao等[4]认为目前最有效与微创的小儿阑尾脓肿治疗方法是B超引导下经皮穿刺引流术。McCann等[3]及王强等[5]也认为在小儿阑尾脓肿的治疗过程中，如果要进行有创治疗措施的话，应当首选创伤小、疗效好、经济的B超引导下穿刺引流。对单发的阑尾脓肿，穿刺引流效果更佳。此法可通过释放腹腔内的脓液从而避免行急诊手术。尽管B超引导下穿刺引流受到很多医生、学者的推崇，但是目前还没有明确、具体的适应证。Vane等[6]认为是否采取B超引导下穿刺引流应根据患儿的临床表现，而不应该套用公式。也有学者据其经验大致归纳了超声引导下脓肿介入治疗术的适应证和禁忌证，适应证为：已形成液化的阑尾周围脓肿，无肠梗阻和腹膜炎征象；禁忌证为：脓肿早期毒血症状严重，脓腔尚未液化，以实性炎症为主者，弥漫性腹膜炎及其并发肠梗阻者[7]。杨付超[8]总结B超介入治疗阑尾脓肿的适应证为脓肿大于10 mm×20 mm，并结合抗生素治疗。笔者认为应结合患儿的临床指征如体温高而不降或反复波动，药物治疗欠佳，包块大小无改变并且无肠梗阻表现等，其他还包括超声检查包块是否表浅、包块大小等，综合考量选择病例。本组12例穿刺抽脓患儿在未行此法前单纯静脉应用抗生素治疗，数天临床症状无明显改善，而在B超引导下穿刺抽出脓液后，10例患儿术后3 d临床症状有明显改善，另2例术后5～6 d逐渐好转，术中及术后没有出血、再发弥漫性腹膜炎及残余脓肿等并发症发生。故我们认为，非手术治疗不敏感、腹痛症状持续存在、体温持续不降超过3 d，且B超提示阑尾包块无缩小的病例，进行B超引导下经皮脓肿穿刺引流术是合适的治疗方案。使用此法还有以下优点：①便于观察抽吸效果（如是否抽吸干净），当脓液再次形成时还可重复进行抽脓；②吸出的脓液可行细菌培养及药敏试验，便于临床选取敏感抗菌药物；③具有微创、易于耐受、并发症少、方法简便、可向脓腔内注药冲洗、住院时间缩短、恢复快的优点。

总之，我们认为对病史超过3 d且单纯抗生素治疗无效的阑尾脓肿患儿，进行B超引导经皮脓肿穿刺引流术可作为首选的治疗方案。

[1] 赵艳民,梁振,李仲荣,等.小儿阑尾脓肿95例治疗分析[J].浙江医学,2008,30(4):371-372.

[2] 赵镭,楼毅,蒋国平,等.中西医结合治疗小儿阑尾脓肿的疗效分析[J].中草药,2010,41(10):1689-1691.

[3] McCann JW, Maroo S,Wales P,et al.Image-guided drainage of multiple intraabdominal abscesses in children with perforated appendicitis:an alternative to laparotomy[J].Pediatr Radiol,2008,38(6):661-668.

[4] Rao S, Hogan MJ.Trocar transrectal abscess drainage in children: a modified technique[J]. Pediatr Radiol,2009,39(9):982-984.

[5] 王强,周红,贾立群,等.B超引导下穿刺抽脓治疗小儿阑尾脓肿的疗效评价[J].中华普通外科杂志,2002,17(12):721-722.

[6] Vane DW, Fernandez N.Role of interval appendectomy in the management of complicated appendicitis in children[J].World J Surg,2006,30(1):51-54.

[7] 周玉玲,孙文丽.超声引导下介入治疗小儿阑尾周围脓肿疗效观察[J].中国误诊学杂志,2006,6(4):664-665.

[8] 杨付超.B超引导穿刺抽脓治疗181例小儿阑尾脓肿的疗效评价[J].医学信息(中旬刊),2010,5(12):3863-3864.