腹腔镜胃间质瘤切除术27例应用体会

孙政

（丽水市中心医院 普外科，浙江 丽水 323000）

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间质肿瘤，有潜在的恶性生物学行为。好发部位依次为胃、小肠、结肠，其中原发胃间质瘤预后相对较好。近年来随着对GIST的深入研究，已清楚地认识到胃间质瘤很少发生淋巴结转移，术中无需大范围淋巴结清扫，对瘤体小于5 cm者行病灶局部切除即可[1]，这为腹腔镜下治疗胃间质瘤提供了可能。我院自2008年1月-2011年1月间对27例胃间质瘤患者行腹腔镜下胃间质瘤切除术，均获得成功。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组27例，男14例，女13例，年龄38～67岁，中位年龄55岁。术前均经胃镜及内镜超声检查，考虑为胃间质瘤。所有肿瘤均小于或等于5 cm，表面无破溃，术前均无病理学资料。肿瘤部位：19例位于胃前壁，6例位于胃后壁近大弯侧，2例位于胃后壁近小弯侧。27例患者中3例合并有高血压，1例合并有糖尿病，术前血压、血糖均控制良好，均无手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 术前定位：术前在胃镜下将美兰注射于肿瘤处胃黏膜下，美兰可随血液渐移至胃浆膜面，局部蓝染，便于定位肿瘤。定位后即送患者入手术室。

1.2.2 胃间质瘤的切除：气管插管全麻后，患者取头高脚低双腿分开位，术者站在双腿中间，常规脐上10 mm Trocar穿刺建立气腹并作观察孔。对不同部位肿瘤采取相应的手术方式：①位于胃前壁的肿瘤进腹腔后即可观察到胃壁局部蓝染，肿瘤较小或比较游离者，用抓钳提拉瘤体，以腹腔镜手术用切割闭合器（Endo-GIA）切除肿瘤及其周围胃组织。②位于胃前壁瘤体不易提拉者用超声刀将肿瘤及其周围约1.5 cm胃壁切除，用可吸收线全层加浆肌层缝合。③位于胃后壁的肿瘤，先用超声刀游离胃结肠韧带，将胃掀起，暴露胃壁蓝染部位，用超声刀将肿瘤及其周围约1.5 cm胃壁切除，缝合，标本装标本袋后经主操作孔取出。术中出血少，缝合满意，均未放置引流。

1.3 随访 术后定期复查盆腹部增强CT或MRI。

2 结果

本组27例手术均获得成功。25例患者术中根据术前美兰定位顺利找到肿瘤，2例因美兰标记时间超过2 h，胃壁蓝染范围较大，切开胃壁后在腹腔镜光源的辅助下找到肿瘤。术中肿瘤均无破溃，手术时间25～92 min，平均58 min。术后第1天即可下地活动，术后住院3～5 d。术后病理：肿瘤直径1.5～5 cm，平均2.5 cm；镜下主要为梭形细胞，切缘均阴性，免疫组化检测CD117（+）25例，CD34（+）15例，Dog-1（+）21例，S-100均阴性，Desmin均阴性，SMA可疑阳性2例，余均阴性。术后随访6～32个月，无复发。

3 讨论

胃间质瘤缺乏特异性临床表现，根据肿瘤的部位及大小可有上腹部不适、梗阻及消化道出血的表现，部分患者无症状，经体检发现。近年来随着人们健康体检意识的增强及超声内镜的普及，胃间质瘤的早期检出率逐渐升高。GIST对放疗、化疗不敏感，手术切除是本病的主要治疗手段。相对于开放手术，Karakousis等[2]认为对于小于8 cm的胃间质瘤腹腔镜手术更有优势。国内陈丹磊等[3]也有类似报道。目前腹腔镜胃间质瘤切除术报道越来越多，关于术中肿瘤定位及切除方法不尽相同。我院通过对27例患者成功实施腹腔镜胃间质瘤切除术，总结手术经验及注意事项与大家分享：①术前美兰定位肿瘤。对于瘤体较小或腔内生长的肿瘤，单纯腹腔镜下定位较困难，目前多采用术中腹腔镜联合胃镜定位。考虑我院胃镜室工作繁忙且等待胃镜入手术室时间较长等客观原因，我们采用术前胃镜下注射美兰定位，也取得了较好的效果，但2例患者因定位时间超过2 h，胃壁蓝染范围较大，因此我们建议手术应在定位后2 h内进行。②操作要轻柔以保持肿瘤完整。在肿瘤切除和取出过程中勿使肿瘤破溃，目前认为不管肿瘤是自发破溃还是医源性破溃，均属高危[1]，术后需用甲磺酸伊马替尼辅助治疗，增加了患者的负担。③GIST患者85%术后会复发，且多见于术后2年内复发[4]，因此术后随访很重要。低危及极低危患者术后每6个月查CT一次，可疑患者进一步查内镜超声甚至行正电子发射型计算机断层显像（PET）检查，明确是否复发或远处转移。本组最长随访32个月，无一例复发。腹腔镜胃间质瘤切除术有安全、准确、微创等优点[4]，随着更多长期术后结果的报告及外科医生腹腔镜操作技术的提高，腹腔镜技术将会在胃肠外科领域有更宽广的发展空间。

[1] 胃肠间质瘤中国专家组.胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(5):536-539.

[2] Karakousis GC,Singer S,Zheng J,et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors(GISTs):a size-matched:comparison[J].Ann Surg Oncol,2011,18(6):1599-1605.

[3] 陈丹磊,柯重伟.腹腔镜胃间质瘤切除术的临床应用(附126例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(3):169-171.

[4] 姜宝飞,葛恒发,于仁,等.腹腔镜联合胃镜在36例胃间质瘤手术中的应用[J].重庆医学,2011,40(7):668-669.