胰腺假性囊肿38 例

金巴特尔，刘 玮

胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎及腹部钝性外伤后常见的并发症［1］，由于胰腺炎性反应、创伤和胰管结石或狭窄引起胰管梗阻而造成主胰管破裂，导致胰液外露被纤维包裹而形成，囊内富含胰酶［2］，也可见于胰腺癌患者。我院自2005－07 至2010－07 收治38 例，现就其诊治情况做一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 38 例中，男20 例，女18 例。年龄14 ～74岁，平均42.6 岁。腹胀、腹痛28 例(73%)，恶心、呕吐18 例(47%)，体重下降7 例(44%)，背痛7 例(18%)，腹部包块15 例(39%)，黄疸6 例(16%)，腹水5 例(13%)，感染5 例(13%)，消化道出血2 例(5%)，明显呼吸困难及消化道瘘各1 例，并发糖尿病5 例(13%)。全部病例均经腹部超声确诊，其中单发囊肿32 例，多发6 例。囊肿直径3 ～25 cm，其中＜6 cm 9 例，＞7 cm 21 例，仅报告囊性占位者8 例。囊肿位于胰头部9 例(5 例并发胆道扩张)，体部3 例，胰尾部6例，体尾部20 例。

1.2 病因及病史 38 例胰腺假性囊肿的病因:并发于急性胰腺炎15 例，最早者入院后72 h 发现，最晚者入院后4 周，平均病史21 d;并发于慢性胰腺炎17 例，平均病史20 个月;并发于腹部钝性外伤5 例，平均病史40 d;不明原因1 例，病史长达25 年。

1.3 结果 行手术治疗28 例，其中行二次手术3 例，无手术死亡。3 例病理诊断胰腺癌的患者分别于术后半年、9 个月及1.5 年后死亡，其余均治愈，手术治愈率90%(25/28)。手术患者术后并发胰瘘5 例(其中2 例乳糜腹)，消化道出血2 例，术后黄疸2 例。术前并发糖尿病者无变化，术后并发症发生率32%(9/28)。

术后病理检查有纤维囊壁者26 例，肉芽肿性2 例。囊壁外层有胰腺组织8 例，其中慢性胰腺炎5 例、胰腺癌3 例。并发脾动脉假性动脉瘤1 例。

非手术治疗9 例，均为急性胰腺炎者，出院后3 个月～1年自行吸收消失。病史长达25 年的l 例原因不明者自动出院。随访未观察到复发病例。

2 讨论

2.1 外科治疗的适应证 参照利物浦标准［3］，根据原发病的性质而有不同的手术指征:

2.1.1 源于急性胰腺炎的假性囊肿 如假性囊肿直径＞6 cm，持续时间超过8 周且无明显缩小迹象者;有明显并发症，如脾门静脉、十二指肠或胃、总胆管受压者，以及并发出血、感染和消化道瘘者应行手术治疗。本组并发于急性胰腺炎的15 例中仅有6 例行手术，其余均非手术治疗。

2.1.2 腹部闭合性损伤后形成的假性囊肿 因囊肿病史较短、壁薄，易并发破裂产生腹水，一旦确诊应积极手术。本组腹部闭合性损伤5 例中有4 例并发胰腺腹水，均行手术引流。另1 例伤后10 d 发现巨大囊肿，体积达20 cm×20 cm×l5 cm，临床上有明显呼吸困难，经手术后治愈。

2.1.3 慢性胰腺炎假性囊肿 多因胰腺实质的局灶性坏死而形成，囊壁外层被胰腺组织包裹，虽体积不是很大(本组介于3 cm×3 cm ～12 cm ×l0 cm，直径8 cm 左右者占60%)，但病史长、壁厚多在4 mm 以上，胰管有狭窄、扩张，甚至有结石及钙化，且有多发倾向，所产生的临床症状及并发症多较持续且明显。故笔者认为，对有持续性腹胀、腹痛、背痛及恶心呕吐者，有黄疸、脾静脉受压者，主胰管含有结石和胰管狭窄者，有分离指征的胰腺假性囊肿(胰尾囊肿、胰头部包块)，以及疑胰腺癌可能者，应争取外科治疗。术中发现有胰腺组织薄厚不均、呈结节状、囊肿形态欠规则的3 例，病理诊断为胰腺癌。

2.2 胰腺假性囊肿的治疗

2.2.1 内引流术 适用于囊肿形成时间较长、壁较厚，位于胰头或胰体部的囊肿。开腹后暴露小网膜囊，必要时做Kocher 切口，了解囊肿及胰腺组织全貌，后活检囊壁，抽取囊液，视解剖位置行囊肿与胃、十二指肠或空肠的吻合。对多发囊肿要做多个吻合。本组行与空肠的Y 形吻合14 例，与胃后壁吻合3 例，与十二指肠吻合1 例。术中行两个吻合的1例。施行内引流术时应注意:(1)应在囊壁成熟后(约6 周)手术，以使囊壁达到一定厚度;(2)吻合口够大，并切除一块囊壁做病理检查，同时防止复发感染;(3)吻合口选在囊肿最低位，以利于囊液引流。

2.2.2 切除术 适应于胰尾部囊肿及胰头部多发囊肿伴黄疸者，包括保留或不保留脾脏的胰远端切除(胰尾切除)。本组有2 例，保脾l 例;另1 例首次术后有持续上消化道出血，经DSI 检查见脾动脉假性动脉瘤并与主胰管沟通，二次行胰尾及脾切除术后治愈。另1 例首次手术行胰头部多发囊肿多个吻合引流术，术后仍有黄疸，二次行胰十二指肠切除术。

2.2.3 外引流术 主要适应于外伤后假性囊肿并发腹水、疑有感染的假性囊肿即壁薄而易破的囊肿。本组7 例，其中外伤后4 例，并发感染者2 例，还有1 例系并发胆管炎，全身情况差，仅行外引流及胆道引流，1 年后方可治愈。

2.3 体会 急性胰腺炎引起的假性囊肿，因其形成时间较短、壁薄而未成熟，且多为以胰实质坏死或渗出后逐渐被纤维组织或肉芽组织包裹而形成，如无严重感染，全身无中毒症状或增大不显著者，经过临床对急性胰腺炎的规范化治疗后，部分病例囊肿与主胰管不再相通，随着囊液吸收，囊肿自行消失。所以长期以来对于直径在6 cm 以上，持续时间超过6 周而实施手术的建议［4］有待商榷。本组15 例中有5 例因并发消化道瘘、出血、黄疸而行手术，其余均非手术治愈。其中3 例发病后4 周检出直径在10 ～12 cm 的假性囊肿，经继续治疗观察3 个月～1 年后，直径进行性缩小，直至完全消失。

腹部钝性外伤后形成的假性胰腺囊肿，因外伤致胰腺受损范围不确切，囊壁形成不完整，易破裂，因而既有囊肿，又有胰性腹水。主胰管与囊肿始终沟通，囊肿自行吸收消失的可能性较小，且不能排除其他脏器潜在的损伤，故一旦确诊立即手术引流。但临床观察到外引流后胰瘘发生率较高，仍需进行药物治疗(生长抑素等)，以促进瘘的愈合。

慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素，而且此二种并存的概率不小［5，6］，约为5%。本组17 例中发现3 例，表现为囊肿壁厚、周围腺体组织较硬、多发囊肿。由于术前对此认识不足，仅按一般囊肿行手术，错过于胰腺癌的手术时机。如果术前能根据临床及影像学资料正确评估，有望避免漏诊。总之，胰腺假性囊肿是个较为复杂的疾病，伴随有多种临床症状，发病程度各异。术前准确诊断及采取多种方法的治疗，才能形成对胰腺假性囊肿的一个完整的诊治过程。

［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6 版. 北京:人民出版社，2005:1329.

［2］ BradleyE. MembersOfthe Atlanta Intematinas Symposium Sylnposium. A clinically besed classification system for acute pancreatitis［J］. Arehives of Smrg，1993，128:586.

［3］ Edaordorosso M D，Pauta Ghunch M B，John P N. 胰腺假性囊肿的内镜及外科治疗［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8:47.

［4］ Cooperman A. Surgmal treatment of pancreatic pseudocysts［J］.Suirgdin Naith AM，2001，81:411.

［5］ Lovenfels，Maisonneure P，Cvllini G，et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic ccancer［J］. N Eng J Med，1993，328:1433.

［6］ Lovenfels A，MmsonneUve P，Dimagno E，et al.Hareditary Pancreteatic and the risk of pancreatic cancer［J］. J Natl Cancer lnst，1997，89:442.