颈、胸段气管断裂抢救成功1 例

姚小英，杨彦楠，徐网兰，皮白雉，张志豪

气管断裂是一种严重的创伤，相对发生较少，如未及时发现或明确诊断病死率较高，尤其是颈、胸段气管，发现并准确判断其位置较难。我院2010－05－20 抢救成功颈、胸段气管断裂1 例。

1 病例报告

患者，男，53 岁，因30 min 前从2 m 高处坠落后出现胸闷，呼吸困难，神志不清，急送至我院急诊。入院后查体，呼吸:40 次/min，心率:150 次/min，血压:95/35 mmHg，脸部及颈部及双侧胸部可触及皮下气肿。立即予气管插管，插管二次不顺利，未插成功。请有经验的麻醉医师插管，插入20 ～21 cm 时感有阻力，予旋转后顺利插入，插入后生命体征趋向平稳。高度考虑气管断裂可能，收入ICU 病房。予床边纤维支气管镜检查示气管断裂，对位很好。予开胸手术。未发现气管断裂，再次予床边纤维支气管镜检查，未发现气管断裂(患者某些体位时断裂口对位对线好，未发现气管断裂口)，予关胸回病房。在病房内因患者烦躁咬扁气管插管，予更换气管插管，插入气管插管后潮气量一直在100 ml 左右，氧饱和度最低达35%，心率最低达30 次/min，血压测不出，双肺呼吸音低，全身皮肤、黏膜发绀。给予胸外按压，静脉推注肾上腺素，并另请麻醉科再次更换气管插管，症状无明显改善，并出现两侧颈、面部广泛皮下气肿及两侧大量气胸。在胸骨上窝切排皮下气肿时发现大量气体溢出，予手指压迫胸骨上窝位置，血氧饱和度逐渐升高，最高可达91%，潮气量升至500 ml，颈部、前胸部肿胀、握雪感明显减少，松开手指后血氧饱和度逐渐下降，考虑颈、胸段间气管断裂。立即带呼吸机、手指压迫断端送入手术室探查，予胸骨上窝皮肤及皮下组织切开后分离气管发现气管断裂口，予造瘘置入气管套管。病情很快稳定，回病房予呼吸机治疗2 d 后脱机，10 d 后拔除气管套管，伤口愈合后出院。出院后随访6 个月出现活动后有胸闷、气喘症状，纤维支气管镜检查示气管瘢痕，但不影响肺通气，患者能耐受，未做处理。

2 讨论

气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4 胸缘水平分为左右主支气管。全长10 ～13 cm，分为颈、胸二部，各占一半，直径1.8 cm。由15 ～20 个C 形的软骨环及连接各环间的结缔组织和平滑肌构成，上段通连到喉部，其下段则由2 根总支气管与心包膜背面的结缔组织纤维固定在纵隔内。

外伤致气管断裂发病率国内外报道不一，根据致伤原因可分为开放性和钝性闭合性损伤。钝性胸部损伤后的气管断裂的发病机制尚未完全明了，目前认为胸部受伤时隆突部位向外的牵拉力、气管内压骤升，钝性暴力伤时腹腔压力增大及膈肌升高是促使断裂的原因。多数学者认为80%的气管、支气管发生断裂损伤的部位一般距隆突的距离不超过3 cm［1］，本例在气管隆突上5 ～6 cm，颈、胸段出现气管断裂较少见。本病多为严重外伤造成，患者多伴有其他合并伤，就诊时伤情较复杂，容易被漏诊。

外伤性气管、支气管损伤分为两型［2］:Ⅰ型为气管、支气管断端或裂口开放于胸腔内型，主要表现为张力性气胸;Ⅱ型为纵隔内型，支气管断端或裂口不与胸膜腔相通，主要表现为颈胸部严重气肿、纵隔内积气。普通胸片及胸部CT 检查，对部分气管断裂患者有一定的诊断价值，气管重建可增加气管断裂的直接征像，对诊断均有临床意义。但部分气管断裂患者的气管不完全撕裂，并由于周围结缔组织鞘的保护或纤维蛋白原封闭撕裂处，这些患者的X 线片检查往往不能显示损伤表现，容易漏诊，本例气管断裂胸片未能发现气管断裂的存在，因病情危重，未能行胸部CT 及气管重建检查。但大部分的气管断裂患者予纤支镜检查基本上均能显示其断裂的位置、范围及与周围的关系。本例在病房行纤支镜检查时发现气管断裂，在手术室开胸手术胸段气管未发现断裂口，予再次纤支镜检查未发现气管断裂口，予关胸回病房后又发现患者仍存在气管断裂征象，可能是在患者在某些体位时位置时断裂口对位对线较好，而且患者病情危重，床边纤支镜清晰度较电子镜差，故而漏诊。但总的来说，纤支镜在气管断裂的诊断价值是其他检查无法替代的，条件允许时应尽快行纤支镜检查，为手术靶点提供可靠的依据［3］。

有些患者因病情较重，需要机械通气支持治疗，收治到病房后，无法进行胸部CT 及去电子支气管镜室检查，因此对于气管断裂患者的诊断确存在一定的困难。笔者认为，患者有以下情况时应该想到气管断裂:(1)颈部受勒、刎颈、撞击并有颈部皮下气肿;(2)纵隔或颈部皮下气肿;(3)气胸予胸部闭式引流后持续有大量气体引流出;(4)CT 提示气管壁缺损、移位、成角畸形。

气管断裂诊断较难，但如果气管断裂明确，大部分均能判断颈段还是胸段，如在颈段，直接切开颈部气管造瘘，置入气管套管即可，胸段气管需要开胸手术，修补气管。但对于颈、胸间气管，正确判断其位置较难，要慎重，正确判断其位置，关系到是否需要开胸。气管断裂明确诊断后往往需要急诊手术治疗，早期修复气管，特别是胸段气管。早期气管断端周围炎性反应轻，解剖结构较清晰，胸腔无粘连，有利于手术的操作及术后恢复［4］。手术中插入气管插管即可，不需要双腔管，气管插管超过气管断裂处，以便予气管管壁的缝合，术后气管插管时间不需太长，有学者建议术后可带管3 ～5 d［5］，以避过吻合口水肿高峰期。术后部分患者可出现气管瘢痕，如不影响肺通气，患者能耐受，可不处理。如影响肺通气，可予纤维支气管镜下扩张，激光烧灼等治疗［6］。

［1］ 温剑虎，李良彬，李法阴，等.外伤性支气管断裂的早期诊断和治疗［J］.创伤外科杂志，2002，4(1):26.

［2］ 王平凡，李含志.外伤性支气管断裂31 例治疗经验［J］. 中华胸心血管外科杂志，2006，16(1):56.

［3］ 蒋良双，伍 伫，吴邦贵，等.外伤性支气管断裂的诊治［J］. 四川生殖卫生学院学报，2008，15(4):27－29.

［4］ 杨 彬，龙建平，熊卫民，等. 创伤性气管、支气管断裂的诊治［J］.中国医学工程，2007，15(9):730－731.

［5］ 徐金昌.外伤性气管、支气管断裂的早期诊断和外科治疗［J］.中华急诊医学杂志，2006，15(4):364－365.

［6］ 张晓明，殷桂林，胡建才，等. 外伤性支气管断裂的诊治体会［J］.临床外科杂志，2005，13(3):175－177.