静脉留置针临床应用研究的进展

朱 慧，张彩云

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

静脉留置针使用已成为一项常规护理操作，是治疗和抢救危重病人的重要途径。静脉留置针的广泛应用既减轻了患者的痛苦也减轻了护士的日常工作。本文就静脉留置针应用研究的进展做一综述。

1 穿刺前相关问题

1.1 操作者心理状态

护士在操作前应保持良好的情绪状态。钟嘉琳[1]研究指出，护士情绪波动时穿刺成功率为78.2%，稳定时其成功率为81.4%。

1.2 选择合适的留置针

临床上常见的留置针为18 G、20 G、22 G 及24 G 四种型号。通常成人多用18 G、20 G 留置针，小儿多选用22 G、24 G 留置针[2]。失血严重或需要快速补液时，常选用16 G 留置针[3]。毛春华等[4]研究报道，小型号留置针对组织损伤小，拔针时针眼小易止血，痛感轻微。小号型留置针发生堵塞、回血、静脉炎的几率少，延长了留置针的使用寿命。

1.3 选择合适的血管

常规方法选择静脉留置针穿刺的血管应该粗、直、弹性好、无静脉瓣、血流丰富、易于固定。一些学者[5～7]认为，成人一般常选择四肢浅静脉，如上肢的头静脉、贵要静脉、手背静脉、肘正中静脉和下肢的大隐静脉、足背静脉。也有报道[8]成人首选前臂静脉。黄旺金[9]认为，小儿静脉留置针选择的最佳部位为头皮正中静脉及左、右颞浅静脉，其次是大隐静脉、足背静脉及肘正中静脉。这些部位血管粗、直、弹性好、血流丰富且易于固定。但朱琴[10]等研究报道，早产儿腋静脉留置穿刺成功率高，并发症少，保留时间长。对于长期卧床的患者应避免在下肢远端使用留置针，因长期卧床患者容易形成血栓。发生在静脉的血栓比动脉多4 倍，发生在下肢静脉的血栓又比上肢静脉多3 倍[11]。

1.4 促进血管充盈的方法

血管条件好的患者可用止血带绑扎促进血管充盈。对长期输液、血管条件差者可以局部涂血管扩张剂，如2%利多卡因、阿托品、2%山莨菪碱辅以热敷以促进血液循环[12]。陈莹等[13]研究认为，扎止血带后让患者交替握拳和伸手3～6次可以使静脉充盈度提高，且可以减轻局部皮肤在扎止血带时产生的不适感。张秀娟[14]认为，将手自然平伸扎止血带较握拳后扎止血带效果好，而手臂下垂扎止血带时由于重力作用使血液产生一定的压力，静脉容积增大，充盈程度较平伸时更好。尤其适用于手背浅静脉充盈不良或浅静脉寻找困难的患者。

2 穿刺时相关问题

2.1 消毒

行静脉留置针穿刺术时，消毒范围应在8 ×8 cm2，临床常用碘伏消毒皮肤。而许燕[15]认为，消毒面积应大于10 ×10 cm2，要求大于固定用的透明膜面积。国外有学者认为[16]，局部消毒是应先用75%乙醇再用碘伏二次消毒。如果顺序改变会由于乙醇的脱碘作用，使碘伏失去药物活性，增加感染机会。还应严格无菌操作[17]，静脉穿刺处皮肤消毒效果直接关系到穿刺针留置后静脉炎的发生。

2.2 进针角度选择

张丽华等[18]将静脉血管分为3种。Ⅰ型为浅、薄、脆、滑、细、容易辨认但不易穿刺的血管，以老年人和瘦弱群体较多，适合15 °角穿刺。Ⅱ型为深浅、粗细及充盈度都适度，弹性也较好，容易穿刺的血管，多为中青年人和身体健康群体，适合于常规的30 °角穿刺。Ⅲ型为深入皮下、有一定的固定性、不易把握、即使扎止血带也难以辨认的血管，常见于肥胖、水肿、心力衰竭等患者，适合于45 °角穿刺。

2.3 进针方法选择

临床上不同的留置针有不同的进针方法。对于Y 型留置针，穿刺前带好手套。取出静脉留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气。去除针套，旋转松动外套管，调整针头斜面。绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针尖斜面向上，在血管上方使针头与皮肤呈15～30 °角进针。见回血后，降低穿刺角度，顺静脉方向再将穿刺针推进0.2 cm，左手持Y 型接口，右手撤针芯0.5 cm，持针座将套管全部送入静脉内，撤出针芯[19]。陈杏瑛[20]对短型留置针的用法也给予详细介绍：取出静脉留置针，旋转松动外套管，左手固定患者肢体并绷紧皮肤，右手持静脉留置针于血管上方以15～30 °角直刺血管，见回血后，右手中指及无名指握住针芯座固定于原处不动，拇指及示指持外套管，迅速将其全部送入静脉内。左手拇指即按压静脉套管尖端的血管上方，松开止血带，右手抽出针芯，连接肝素帽，以3 cm 薄膜敷贴固定。对于特殊疾病患者所选的方法也不相同。风湿患者，大多因为长期服用激素，血管变脆、变细，给静脉穿刺造成很大困难。可采取在穿刺点上方10 cm处扎止血带，将留置针（选用小号头皮针式套管针）直接与输液器连接，排尽针内空气。针尖斜面向上，以15～30 °进针。见回血后立刻抽出针芯，打开调节阀，边滴液边沿血管方向平行推进软管，直至软管全部推入血管内[21]。比较肥胖的患者皮下脂肪厚看不到血管，隐约能触到。可消毒穿刺部位后，再消毒左手食指、中指和拇指，用消毒好的手指触到血管，并用指甲在血管上方压个印作为穿刺点。边摸边进针，不要盲目穿刺[22]。由于新生儿头皮静脉呈树枝状分布，而改良穿刺法采取分多次逐步将针芯退出2～3 mm 后将留置针送入血管5～8 mm，再次将针芯退出3～5 mm，最后将留置针完全送入血管内，用注射器推入少量生理盐水，检查无误后再将针芯完全退出，避免送管时引起外套管打折[23]。孙翔云[24]报道，外套管送入血管内时，应保留5 mm 长度在外面，以防由于操作不当或其他原因导致外套管扭曲断裂时不易取出。

2.4 固定

穿刺成功后，用无菌透明敷贴作密闭式固定导管，用注明置管日期的小胶布再次固定留置针针翼[19]。有报道指出[25]，透明敷料非常薄，与皮肤接触严密，严重影响皮肤透气性，不利皮肤表面汗液蒸发而引起穿刺点周围红肿或透明敷贴覆盖下皮肤瘙痒感。曹菊梅等[26]将透明敷贴分为两块，仅在留置针Y 型套管座处粘贴一块透明敷贴，避免透明敷贴粘贴在静脉穿刺口近心端皮肤上及穿刺口处。静脉穿刺口处覆盖粘贴一次性静脉滴注穿刺固定医用带吸收棉垫胶贴，从而保证静脉穿刺口近心端皮肤上及穿刺口处干燥舒适。对于因出汗、烦躁等而影响贴膜的固定时间，杨丽等[27]在传统固定的基础上，使用了弹力网绷带，保证了留置针稳妥固定的效果，增加了留置时间。

3 封管技术

3.1 封管液的选择

临床常用的封管液有肝素、生理盐水。肝素为一种酸性黏多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内体外应用时均具有强抗凝作用。研究显示[28]，肝素钠封管在降低静脉留置针的堵管率和延长留置时间方面优于生理盐水，但是在预防静脉炎的发生方面两者无明显差异。肝素液的浓度与剂量可根据不同的年龄段不同的疾病而选择。一般推荐新生儿0.5 U/ml，1～3岁为1～5 U/ml，3～7岁为5U/ml，7～14岁为5～12.5U/ml，剂量为2ml[29]。对于成人，只要出、凝血机制正常，可用5 U/ml，5 ml 推注。特殊患者如高血黏度患者以75 U/ml 肝素液封管效果好[30]；肝硬化患者使用125 U/ml的肝素液封管，对其PT、APTT、PLT 及出血倾向均无影响[31]；对脑血栓患者用30 U/ml 肝素液封管较为适宜[32]。对于有肝素钠禁忌证的患者，可用生理盐水作为封管液[33]。肝硬化失代偿期静脉留置针患者封管时选择生理盐水效果较好[34]。

3.2 封管法

常规使用的封管法有缓慢正压封管法：即边缓慢推注边退出针头，推注完毕的同时关闭小开关，再拔出针头。可确保小开关至针尖部维持正压，避免血液返流造成堵管。杨景明等[35]在使用正压封管的基础上采用体外管腔正压封管法，即通过对体外部分管腔注液加压的方法进行封管，可使留置针留置时间延长1～2 d；也可边推边旋转退出针，当针退出约2/3 时夹住留置针上的小卡夹，再将少量肝素盐水推注至推不动再拔针。可防止血液回流引起堵管，延长静脉留置针封管的留置时间。另外，留置针夹放置位置对封管效果也有影响。封管夹在静脉留置针的远段（延长管后2/3 段）夹管，导管回血及堵塞发生率明显高于在静脉留置针的近段（延长管前1/3 段）夹管[36]。

4 影响留置针保留时间的因素

BD 公司推荐静脉留置针保留时间为3～5 d，最好不超过一周。留置针保留时间受患者、药物以及自然因素的影响。（1）患者血液粘稠度与血脂浓度对留置时间的影响。据研究[37]，血液粘稠度正常的患者一般可留置2～5 d，最有效的期限为3 d。血液粘稠度异常患者留置针留置时间明显少于血液粘稠度正常者。魏晓兰等[38]研究也表明，血液粘稠度与血脂浓度高者留置针留置时间较正常血液粘稠度与血脂浓度者缩短[39]。（2）药物因素对留置时间的影响。输入化疗药前，用生理盐水注射，同时使用几种化疗药时，应先给刺激性小的。田春梅等[40]建议临床输入高渗液体，留置时间最多不超过3 d。如果病情需要可在3 d 后更换穿刺部位。冯灵等[41]研究发现，脑卒中患者留置针输注甘露醇最好不要超过65 h，留置针输注20%甘露醇最好不要超过7 组。雷玲等[42]的临床资料表明，夏天炎热出汗多易致敷贴脱落，留置针易被动带出或穿刺处易感染；冬天寒冷，输入较冷的液体刺激会影响血流速度，且药物对血管壁刺激时间延长易引起穿刺部位疼痛、麻木及静脉炎等，而导致留置针留置时间缩短。

5 常见并发症及处理方法

5.1 静脉炎

静脉炎是静脉留置针常见的并发症之一。它的发生受留置时间、药物刺激性、护士操作水平、留置针质量等问题影响。应在临床给予重视，提前给予干预，减少其发生率。崔爱荣等[43]试验研究表明，静脉留置针保留120～168 h 后血管内中重度炎症发生率60%，明显高于保留72～96 h的血管，建议静脉留置针保留时间应在96 h 以内。输入刺激性药物前后应用生理盐水冲洗管路降低药物对血管壁的刺激。操作中加强无菌观念，保持良好的心理素质，避免操作因素对血管的损伤。另据研究[44]，主动活动肢体可以降低静脉炎的发生率，延长置管时间。

5.2 留置针堵管

输入高浓度营养液可因有形成分附着在针头处易导致堵管，可用空针抽取生理盐水冲管，失败需拔管。封管操作不当，导致血液返流形成；封管后患者体位变动使穿刺处受压，引起静脉压力过高导致血液返流受阻等均易引起堵管。如血液堵塞针头处，用科学正规方法封管，告知患者保持穿刺肢体平放避免管道扭曲。

5.3 药物外渗

药物外渗是由于反复穿刺损伤血管壁，输液管理疏忽造成的不良后果。要求护士在进行输液管理时更加严谨，对于已经出现的药物外渗应该按渗出液的不同给予不同的处理。

5.4 静脉血栓形成

对于长期卧床患者，应避免选择下肢静脉输液。有文献报道[45]，下肢静脉留置针血栓及血栓性静脉炎发生率显著高于上肢静脉。对血液处于高凝状态的患者应遵医嘱给予抗凝药。已发生血栓者应尽早积极溶栓治疗。

6 留置针新用途

在临床上留置针除了应用于输液抢救外，也在更广的方面有应用。沈汉英[46]报道，静脉留置针可作为治疗工具替代空针抽气或胸管为新生儿气胸患者行胸腔闭式引流。毛秀丽等[47]指出，将16 G 直型静脉留置针针芯作为乳突根治手术的吸引头，既便于器械的使用，又能使术野清晰。何利君等[48]将静脉留置针保护套和一次性头皮针连接在一次性鼻氧管上，给婴幼儿吸氧使用，既易于固定，又减少患儿鼻粘膜的损伤。

7 结语

静脉留置针在临床上应用广泛，护士应严格规范留置针操作流程，用科学方法为患者提供优质服务。另外在留置针并发症的预防及管理上还有待大家共同研究。

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