恶性肿瘤诊治规范化探讨

刘 颖，秦继勇,李文辉,殷家富，李康明,刘永辉

（1.云南省肿瘤医院/昆明医学院第三附属医院药剂科，云南 昆明 650118；2.云南省肿瘤医院肿瘤放射治疗中心/云南省肿瘤研究所肿瘤放射治疗研究中心，云南 昆明 650118）

恶性肿瘤的发病率逐年增高，WHO估计在2005年全球有1000万新发的癌症病人，760万人死于癌症，占全球死亡的13%；如果不采取紧急措施，到2020年死亡人数将达到1500万；中国癌症发病率呈逐年上升趋势, 20世纪90 年代肿瘤的发病率已上升至127/10万，总病人数达 450 万左右，2003 年我国城市恶性肿瘤致死率为94.71/10 万[1～2]。

虽然现代医学诊疗肿瘤取得很大进展，但肿瘤的治愈率仍然不高，整体治疗有效率只有 60%～70%。因此探求新的、有效的治疗方案、途径、手段是临床肿瘤治疗学的迫切需求。医生的任务是向病人提供最新、最好的服务，什么是最好？就需要拿出证据；这在临床肿瘤学中就更为重要，正像已故的吴桓兴教授所说“肿瘤病人首次治疗错误常常导致严重的后果，补救的机会不多，因此更需要我们谨慎对待”[3]。当前临床肿瘤学正处于一个重大变革时期，循证医学、诊治规范化和多学科综合治疗及个体化治疗，已经成为肿瘤研究工作者努力的方向。在临床医疗实践中，对肿瘤患者的医疗决策以客观的科学研究结果为证据，选择多学科多手段的综合治疗方案；全身肿瘤类型繁多，生物特性各异，在各类肿瘤的综合治疗中，其具体方案应有所不同，从而提高肿瘤治疗的有效率和治愈率，这是现代肿瘤治疗发展的必然趋势。

1 国内外、云南省恶性肿瘤诊治规范化的建立与发展

恶性肿瘤规范化诊治早已被世界卫生组织及专家们所公认，早在20世纪50年代前后，一些权威肿瘤专家、癌症专业学会、癌症诊治中心、国际抗癌联盟(UICC)、世界卫生组织(WHO)等，对肿瘤的命名、组织分型、分级、分期(TNM)、诊治等进行了规范，其中著名的有UICC的恶性肿瘤分期与临床肿瘤手册、美国癌症协会的临床肿瘤学与癌症分期手册等。1995年美国国家综合癌症网络(NCCN)成立，它由美国21所世界一流的癌症中心组成的权威学术组织，该组织发布肿瘤学临床实践指南。在美国，肿瘤的诊治规范化率高达68%[4]。

我国于50～60年代开办“全国性肿瘤学习班”，统编“实用肿瘤学”；第一部《中国常见恶性肿瘤诊治规范》1990年发行并施行；1997年，中国抗癌协会组织专家编制《新编中国常见恶性肿瘤诊治规范》；卫生部2003年12月9日印发《中国癌症预防与控制规划纲要》，统一我国常见恶性肿瘤筛查、诊断和治疗的各项标准；2005年由中华医学会出版《临床诊治指南—肿瘤分册》。2006年，我国成功地与美国同行合作引进NCCN，并使其本土化，经过共同讨论制定NCCN中国版，目前已经完成非小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌和淋巴瘤的诊疗规范，这对我国临床诊治水平的提高将起到重要作用[3]。有专家指出，实现恶性肿瘤诊治规范化后，医疗机构不用添加设备，患者无需增加经济负担，病人的生存率却至少可以提高15%。

云南省卫生厅为整合全省肿瘤临床诊治力量，推动云南省肿瘤诊治规范化，2005年批准云南省肿瘤医院成立“全省6个省级研究中心”：省肿瘤化疗、肿瘤放射治疗研究中心，省大肠癌、中西医结合肿瘤临床研究中心，省肿瘤临床治疗、生物免疫治疗中心。2008年至今，云南省卫生厅重新审核批准云南省肿瘤医院成立“全省11个省级研究中心”：肺癌、头颈肿瘤、乳腺癌、妇科肿瘤、肿瘤化疗、肿瘤放射治疗研究中心，中西医结合肿瘤临床研究中心、肿瘤研究临床治疗中心、肿瘤生物免疫治疗中心、大肠癌、骨与软组织肿瘤。2010年云南省肿瘤医院组织专家、学者编制云南省常见肿瘤的诊治路径、流程，进一步规范肿瘤诊断及治疗。云南省肿瘤医院于2005年10月成功举办“第四届海峡两岸肿瘤学术会议”、“云南省肿瘤规范化诊治培训班”目前已举办了三届。昆明医学院以“立足边疆、服务云南”为办学宗旨，针对肿瘤发病率、死亡率不断升高的趋势，根据对肿瘤患者实施诊治规范化的要求，2005年9月云南省肿瘤医院挂牌成立“昆明医学院临床肿瘤学院”，系统地开设肿瘤专业教学。制定肿瘤学各专业的教学大纲及实习大纲，并组织编写肿瘤学系列教材 5部——《临床肿瘤学概论》、《临床肿瘤外科学》、《临床肿瘤内科学》、《临床肿瘤放射治疗学》、《临床肿瘤病理学》，2006年正式招收昆明医学院临床医学系肿瘤专业方向学生，成为云南省培养肿瘤专业医学人才的教育基地；目标是经过三至五年的努力，把昆明医学院第三附属医院（云南省肿瘤医院）建设成：云南省肿瘤防治研究中心、云南省肿瘤学术交流中心、云南省肿瘤专业人才培训中心。

2 恶性肿瘤诊治规范化的特点及应用

中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）指出：早期发现、诊断及治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略之一，现有的技术方法应用得当，可使癌症死亡率降低约1/3；癌症防治机构应建立具有符合成本-效益原则的防治措施，建立癌症预防及康复咨询与早诊早治科室，将健康教育、癌症预防、临床诊治及康复指导有机地结合起来[5]。

肿瘤诊治规范化包括诊断规范、病理分类、TNM分期、治疗常规(包括综合治疗方案及放疗方案)、疗效评价标准、放射性损伤评价标准、随访要求等，涉及多个学科、专业。为建立多学科综合治疗最佳模式，提高医疗护理质量，诊治规范化应体现科学性、时效性、可靠性、可重复性、可操作性、完整性、标准性、合作性、灵活性、差异性及效益性的特点，有助于诊治工作程序的专业化和标准化，促进诊治观念的更新[4]。肿瘤诊治规范的制定基于循证医学的证据，目的是给予规范化治疗，规范化的个体治疗需要循证医学数据支持，它直接决定癌症病人的生命质量。积极开展多中心临床研究，将临床试验结果转化为临床实践；目前，国际上正在树立一种新的概念：“参加临床试验能得到最新、最好的治疗”[3]。中医药治疗恶性肿瘤最大优势是提高放、化疗的敏感性，减少放疗、化疗药物对人体的毒性作用，改善患者生活质量、延长生存期。近年来，肿瘤营养学正逐渐形成并兴起，在协同抗肿瘤治疗作用时，可减少化疗药物引起的严重毒副作用[6]。

3 恶性肿瘤多学科综合治疗原则

恶性肿瘤具有局部浸润和远处转移两大特征，绝大部分肿瘤病理类型、生物学特性和病期等不尽相同，引起死亡的主要原因包括原发灶局部未控或复发、转移和原发灶与转移灶同时存在引起。WHO在20世纪曾报告恶性肿瘤病人中有 45%是可治愈的，由外科治疗治愈的为28%，由放射治疗治愈的为12%，由化疗治愈的为5%[7]。

任何一种抗肿瘤治疗方法都有其独特的优点，也有不可避免的局限性，只能解决部分问题，很难从整体上给予全面的治疗。因此，肿瘤治疗必须针对性地、充分合理地运用各学科有效的治疗手段，相互取长补短，局部全身并重，才能进一步提高肿瘤的治愈率，这就是恶性肿瘤多学科综合治疗原则。即根据病人的身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的费用取得最好的效果，达到最大幅度地提高治愈率，减少副反应，并提高生存质量。高度重视肿瘤病人的首次合理综合治疗，多学科综合治疗原则真正体现“治病”和“治病人”的根本区别，体现“生物—医学”模式向“生物—心理—社会医学”模式的转变，是恶性肿瘤治疗的根本基础。它首先要求系统地了解该病人肿瘤的发生、发展和目前状况，肿瘤病理类型、分化程度、生物学行为，临床分期和机体状况等，充分掌握现代细胞分子生物学进展，各种基因、蛋白、受体、标志物等单独或组合的临床诊治和预后判断意义；其次，应该了解现有多学科治疗中任何一种治疗方法对该肿瘤的客观疗效、优势和局限性；第三，依据疾病的特点和病人机体状况，将现有的治疗手段有机地结合起来，扬长避短，相互补充，力争最大限度地杀灭肿瘤细胞，提高治愈率，并将机体损伤降低到最低程度。在治疗过程中还需要考虑到病人身心状况、民族文化背景、医治意愿、经济支付和对治疗方法副反应的承受能力，以及家庭成员的态度等。好的肿瘤多学科综合治疗需要以病人无瘤生存期、总生存期、远近期毒副反应、病人生存质量和治疗成本等为最终判断指标，在循证医学指导下，把握好：1）局部与全身治疗并重的原则；2）分期治疗的原则；3）个体化治疗的原则；4) 生存率与生活质量并重的原则；5）成本与效果并重的原则；6）中西医并重的原则；7）不断求证的原则[8]。

4 恶性肿瘤诊治规范化的临床意义

恶性肿瘤诊治规范化的应用要与医院实际相结合，做到医疗运行规范化，充分发挥自己医院的优势和特色，在医疗规范化运行中，坚持肿瘤早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略，按照《诊断治疗指南》标准，以循征医学为基础，确定肿瘤诊治流程，按专病专技专科制度进行规范化诊治, 按照不同病种设置相应科室，明确科室专业方向及确立学科带头人，确立“多学科综合治疗肿瘤”的发展思路，明确自己的定位，重点突出自己的优势和特色；专业学科带头人领导和组织规范化的临床实践和研究，发现和总结规律，综述国内外研究结果，提出本单位恶性肿瘤诊治规范化意见。临床肿瘤医生在临床医疗实践中应遵循：有科学依据和有逻辑性的临床医学，同时经过科学研究得出最后的结论。在恶性肿瘤诊治规范化的基础上，重新认识肿瘤发生、发展的规律和本质，结合本学科的发展以及其它治疗手段，基础与临床研究结合，指导肿瘤综合治疗方案的研究和开展，进一步提高肿瘤的诊治水平。

[1] 郝希山.肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社,2010：1-13.

[2] 卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M].2010：261-326.

[3] 马 军,秦叔逵,张清媛.中国临床肿瘤学教育专辑[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社,2007：587-594.

[4] 曾广基,郭荣平,陈 明.常见肿瘤单病种诊疗规范的制订和实施[J].现代医院,2007,7(2)：112-115.

[5] 卫生部.中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）要点汇总[J].中国肿瘤,2002,11(5)：250-260.

[6] 黎介寿.肿瘤营养学的兴起及临床应用[J].中国临床营养杂志,2004,12(4)：221-222.

[7] 于金明.中国肿瘤放射治疗学的现状与展望[J].中国临床医生,2005,33(10)：2-4.

[8] 隋 军,黄云超,李文辉,等.临床肿瘤放射治疗学[M].昆明：云南科技出版社,2007：3-4.