个性化显微斜视矫正术矫正儿童斜视的临床研究△

董雯佳 裴重刚 邵 毅 周 琼 易敬林 刘新华 李汉林

斜视是常见的儿童眼病，患病率高达4%，而且有逐年上升趋势，严重时常可导致功能性失明［1-3］。在儿童斜视患者中共同性斜视是最主要的斜视之一，因此这部分儿童患者的治疗越来越受到关注。斜视治疗方法各异、疗程较长，容易复发，造成患者及家长存在较大的心理和经济负担［4］。而显微斜视手术干预是目前有效方法之一，成功率在50% ～90%之间［5］，而术后角膜神经修复、泪膜改变和角膜散光的存在严重影响患者术后舒适度和裸眼视力。目前，显微手术切口的形状、长度和位置常被认为是影响角膜散光和角膜神经修复的关键因素。本研究在角膜地形图引导下行显微斜视手术矫正儿童斜视，并设对照组，比较患者术后角膜散光、屈光及泪膜状态的差异，以期为斜视患者个体化手术的进展提供临床依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究方法，选取年龄、病程等重要非试验因素，按不平衡指数最小的分配原则将2010年2月至9月在南昌大学第一附属医院确诊有儿童斜视住院患者40例60眼随机分为2组:A组:采用常规角膜缘结膜切口斜视矫正术20例(30眼)，B组:在角膜地形图引导下做穹隆部结膜切口行斜视矫正术20例(30眼)，其中A组男12例、女8例，年龄(8±5)岁;B组男12例、女8例，年龄(8±4)岁。双眼手术者20例(47.5%)，右眼手术者 12例(32.5%)，左眼手术者 8例(20.0%);共同性内斜视12例，共同性外斜视28例，均为首次手术患者。术前2组患者性别、眼别构成、散光轴向构成及年龄、术前角膜散光值比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。根据“80%把握度下每组样本例数公式n=15.6R+1.6”确定本研究各组样本量约20例［6］。全部病例术前均行常规眼科检查:排除外眼、眼前节、眼底及屈光间质病变。眼肌学专科检查:斜视度检查分别采用角膜映光、三棱镜遮盖法检查5 m(看远)及33 cm(看近)的客观斜视度。双眼视觉功能的检查采用Bagolini线状镜、同视机、Titmus立体图形。排除眼部其他器质性病变。本研究所涉及的全部研究方法均遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学原则，并获得医院医学伦理委员会批准。全部受试患者均对本研究知情并同意作为研究对象纳入该研究，均签署知情同意书。

1.2 诊断及入选标准

1.2.1 诊断标准 (1)向正前方注视时，双眼或单眼眼位向内侧或外侧偏斜;(2)眼球运动无障碍，在任何注视方向斜视角无变化;(3)左右眼分别注视时的斜视角相等或相差≤5°(8.5△)，但旁中心注视者在双眼分别注视时的斜视角不相等;(4)向上、下方注视时的斜视角相差＜10△。

1.2.2 入选标准 (1)未使用影响泪液分泌及泪膜稳定的药物;(2)排除眼科疾患，如角膜病、倒睫、青光眼、干眼症等;(3)排除全身结缔组织病及自身免疫性疾病;(4)排除所有术前和术后各项泪膜功能及角膜地形图检查不合作者，以及随访不能合作者。

1.3 手术方法 给予全身麻醉后(均以20 g·L-1利多卡因注射液结膜下麻醉)，常规消毒铺巾，手术显微镜下(×5倍)做结膜切口及肌肉的分离:A组采用常规角膜缘结膜切口斜视矫正术，B组在角膜地形图引导下做穹隆部结膜切口行斜视矫正术(根据角膜地形图测定结果，结合角膜厚度和神经分布情况，角膜缘标定角膜屈光力最强的轴线方位附近)。斜视手术结束后结膜间断缝合2针。术后采用3 g·L-1氧氟沙星滴眼液、1 g·L-1双氯芬酸钠滴眼液滴眼及3 g·L-1氧氟沙星眼膏涂术眼。所有病例均由同一名医师手术。

1.4 观察指标

1.4.1 角膜地形图检查 采用计算机辅助的ALLEGRO Oculyzer(眼前节诊断系统)，每一样品均由同一熟练技师操作，分别记录术前1 d、术后1周及术后2周角膜前表面平均屈光度(Km)和散光值(Astig)。

1.4.2 眼表症状评分和眼表指数 详细询问患者眼部有无干涩、异物和视疲劳等主观不适感，无症状为0分，偶尔出现症状为0.5分，间断出现轻度症状为1分，持续出现明显症状为2分。眼表指数(ocular surface disease index，OSDI)量表问卷包括12个问题，内容涉及眼表症状、视觉相关功能、环境刺激三个方面。评分从0～100分，评分与患者的主觉严重程度具有良好的相关性，分数越高表明患者主觉的干眼程度越严重。OSDI评分采用2000年由Nelson设计量表［2］的中文译本对研究对象进行问卷调查。OSDI内容包括:(1)在上周你是否经历过下述情况:眼睛对光线敏感?(2)……(12)在上周你的眼睛是否在下列情况下感觉不舒服:有空调的地方?所有时间4分，大多数时间3分，一半时间2分，有时1分，几乎没有0分。对于答案不确定的问题患者可不予作答。OSDI=各题相加的总分/所有答题数×25。

1.4.3 泪膜四项 泪膜破裂时间(break-up time， BUT)、角膜荧光素染色(fluorescein staining，FL)、基础泪液分泌试验(SchirmerⅠtest，ST)及泪河高度测量，并检查另一眼(未手术眼)作为对照。FL:将“荧光条”(天津晶明公司)放入患者下穹隆结膜，嘱其瞬目，采用0～12分制记录染色结果，即将角膜划分为4个象限，每一象限根据染色程度和面积评0～3分。ST:采用标准的5 mm×35 mm滤纸(博士伦公司提供)测量，不使用表面麻醉状态下5 min的湿长。下睑中央泪河高度使用直尺在裂隙灯显微镜下测量(放大倍数为10×1)。每眼测3次，取平均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。Km的比较用方差分析，散光度及BUT比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后角膜散光分析结果 2组患者手术前后角膜散光分析结果见表1，由表1可以看出:2组患者术前的角膜前表面平均屈光度及散光值比较，差异均无统计学意义(tKm=0.374、tAstig= -0.378，均为P＞0.05);2组患者术后1周角膜前表面平均屈光度及散光值比较，差异均有统计学意义(tKm=-2.362、tAstig=2.989，均为P＜0.05);2组患者术后2周角膜前表面平均屈光度及散光值比较，差异均无统计学意义(tKm=0.367、tAstig= -0.487，均为P＞0.05)。术后1周患者角膜前表面平均屈光度及散光值与术前相比:A组明显增加，差异有统计学意义(tKm=-2.435、tAstig=3.489，均为P＜0.05)，B组变化不明显，差异均无统计学意义(tKm=0.175、tAstig=-1.031，均为P＞0.05);术后2周2组患者角膜前表面平均屈光度及散光值与术前相比:A组恢复至术前水平，差异均无统计学意义(tKm=-0.50、tAstig=0.385，均为P＞0.05)，B组变化不明显，差异也均无统计学意义(tKm=0.098，tAstig=0.710，均为P＞0.05)。

2.2 2组患者手术前后眼表症状评分和泪膜修复情况比较 2组患者手术前后眼表症状评分和泪膜修复情况比较见表2，由表2可以看出:2组患者术前的眼表症状眼数、OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL相比，差异均无统计学意义(均为P＞0.05);术后1周2组患者眼表症状眼数、OSDI、BUT及FL相比，差异均有统计学意义(t=13.323、11.546、2.345、2.022，均为P＜0.05)，2组患者ST、泪河高度相比，差异无统计学意义(t=1.473、1.684，均为P＞0.05);术后2周2组患者的眼表症状眼数、OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL相比，差异均无统计学意义(t=1.132、0.843、0.367、0.564、0.243、-0.846，均为 P＞0.05)。A组患者术后1周，眼表症状眼数、OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL均出现异常，以眼表症状眼数、OSDI变化最为明显，其次是ST明显增多，再次为FL增多、BUT变短，而泪河高度变狭最为缓和(分别为180% ＞162% ＞133% ＞118% ＞68% ＞59%，%:代表术后泪膜恢复水平;t=16.243、10.346、2.845、2.132、-4.173、1.257，均为 P＜0.05)，至术后2周时患者的眼表症状眼数、OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL已基本恢复至未发病眼水平(均为P＞0.05)。B组患者手术后，眼表症状眼数、OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL在术后1周也均出现异常，规律与A组相仿(分别为130%＞129%＞112% ＞109% ＞85% ＞55%，t=9.682、10.734、5.636、2.005、-3.677、-1.098，均为P＜0.05)，至术后2周时患者的眼表症状眼数、OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL也已恢复至未发病眼水平，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表1 2组在手术前后角膜散光分析结果Table 1 The outcome of corneal astigmatism in two groups before and after operation (φ/D)

表2 2组患者手术前后眼表症状评定情况Table 2 The outcome of assessment of ocular surface symptom in two groups before and after operation

3 讨论

斜视是小儿眼科常见疾病，以往多采用直视下施行各类手术，术后易发生诸如巩膜穿透、肌肉滑脱、出血、瘢痕等并发症［7-10］。而目前常规显微斜视矫正术，术后角膜神经修复困难、泪膜不稳定和角膜散光较大，使患者术后舒适度不佳，裸眼视力受到明显影响。角膜地形图检查的出现和显微斜视手术的逐步完善推进了个体化斜视手术时代的到来［11-14］，不仅解决了术前原有的散光、减少了术后角膜散光，而且还减少了角膜伤口的神经损伤，有利于角膜的正常愈合，尤其对于伤口愈合旺盛和神经异常丰富的儿童斜视患者。

角膜地形图采用伪彩和屈光力数据，能精确显示角膜各径线屈光力及散光值，能准确计算出整个角膜表面成百上千的屈光度和曲率半径，为临床及科研提供了客观的依据，并能探讨手术及术后的角膜形态及屈光度变化。可指导儿童斜视手术切口位置及长度设计，有助于儿童斜视患者手术方案的制定，在角膜知觉健康恢复的同时有效地矫正术前散光。

对眼外肌手术引起的泪膜功能变化，以往的研究多集中在ST、BUT及FL的检测，这些检查虽然方便易行，但受许多因素的影响［15］，还存在个体差异，特别是对于儿童患者进行检查时。本研究在以上检查的基础上行计算机辅助的角膜地形图检查，把角膜作为一个地势通过各种颜色直观地展现在人们面前，使临床医师观看彩色编码图后非常容易地了解角膜的形态变化。各种角膜地形图仪获取的图像实际上是覆盖于角膜表面泪膜的形态，其具有精确度高、重复性好、无创伤的特点［16-17］。因此，越来越多研究者采用角膜地形图仪检查干眼患者，以了解其角膜表面规则性情况。本研究选取了角膜中央的屈光度参数、角膜表面的不规则参数，以及周边角膜的角膜偏心率值(角膜偏心率值可作为角膜可能发生的屈光度改变的预测性因素［18］)。从而可以全面地反映角膜表面发生的变化。有研究角膜缘结膜切口较穹隆部结膜切口术后结膜瘢痕及眼部刺激症状严重［19］，但本研究表明显微镜下两种结膜切口术后结膜伤口均呈线状瘢痕愈合，且刺激症状较轻。

本研究观察到斜视患者的肌止端均有不同的移位。内斜视患者的外直肌止端距离角膜缘平均约7.2 mm，内直肌止端距离角膜缘平均约4.5 mm;所有外斜视患者的外直肌止端距离角膜缘平均约6.0 mm，内直肌止端距离角膜缘平均约5.8 mm;结果表明斜视偏斜侧肌止端向前移位，且向对侧后移。因此推测肌止端的移位也参与到斜视发生机制中。1992年Preslan等［20］对68例斜视(包括Duane综合征、第6神经麻痹性斜视及共同性斜视)患者观测了手术前后角膜地形图，结论是没有特征性的变化。1996年王昆明等［21］对21例(30眼)患者进行了手术前后角膜地形图的检查，结论是水平肌手术前后角膜地形图各测量参数无显著差异。本研究角膜地形图检查的结果表明，患者行显微斜视矫正术后角膜地形图没有特征性的变化，与前两者的结论相似。但对于垂直斜视及麻痹性、固定性斜视，是否引起角膜地形图的改变有待进一步研究。

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