强心利尿合剂治疗慢性心功能不全的疗效分析

张海燕 秦莉

慢性心功能不全又称为充血性心力衰竭（CHF），这是由多种病因引起的心脏的泵血功能下降，不能排除足够的血液满足全身的组织代谢需要的临床综合征。CHF是较复杂的临床综合征[1]，至今仍没有理想的疗法。治疗慢性心功能不全，消除患者体内钠水潴留是关键。近年来，我院在现有常规疗法的基础上，使用多巴胺、酚妥拉明、多巴酚丁胺和速尿联用（即强心利尿合剂）治疗慢性心功能不全38例，疗效显著。现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月～2011年8月在我院进行慢性心功能不全治疗的住院病人38例为研究对象，其中：男25例，女13例，年龄40～78岁，平均年龄61岁。肺心病12例，冠心病9例，风心病（以主动脉瓣或二尖瓣关闭不全为主）10例，高心病5例，扩张型心肌病2例。38例病人入院后除病因治疗，嘱其卧床休息，给予足量利尿剂、洋地黄和ACEI等基础治疗，并指导病人低盐饮食[2]，治疗2周，心功能仍无改善，且排除：合并原发肾、肝功能不全者；其他病因引起的肺水肿者（ARDS、DIC）。

1.2 方法 停用洋地黄和ACEI制剂，其他治疗不变，将强心利尿合剂加入到250ml的10%葡萄糖液中静脉滴注，其组成为多巴胺20～40mg、酚妥拉明5～15mg、多巴酚丁胺50～125mg和速尿20～100mg。根据心率、血压来调整滴速和四种药物的配比，一般控制在6～12滴/min，使平均动脉压保持于75mmHg（1mmHg=0.133kPa）比较合适，每天滴注10～24h，1次/d，7d为1个疗程[3]。

1.3 疗效判定 用药前后观察病人的临床表现、肝肾功能、电解质、血常规及动态心电图，并用超心动图测其左室射血分数（EF）。按照NYHA心功能的分级和改善Ⅱ级的为显效，Ⅰ级的为有效。

1.4 统计学方法 应用计算机软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 本组38例患者中，显效12例，有效15例，无效有11例，总有效率为71.05%。治疗过程中有7例出现了恶心、心悸、尿量过量和血压波动等情况，减慢滴速后上述症状均有减弱或消失。

2.2 血流动力学变化 38例慢性心功能不全患者血流动力学变化见表1。

表1 38例治疗前后血流动力学比较（）

表1 38例治疗前后血流动力学比较（）

SV(L) CO(L/min) EF ESV(L)治疗前 0.046±0.006 4.4±0.7 0.26±0.02 0.119±0.010治疗后 0.055±0.009 4.6±0.8 0.42±0.04 0.106±0.038 P值 <0.02 <0.01 <0.02 <0.05

2.3 不良反应 4例滴注速度>28滴/min时感恶心,心率增加25～30次/min,2例心悸,经减慢其滴速和减少多巴酚丁胺的浓度后,不适症状缓解甚至消失。

3 讨论

3.1 治疗目的 慢性心功能不全药物治疗目的包括：（1）缓解病人的症状；（2）防止或者延缓病人心肌重构，延缓病理的发展。

3.2 药理作用多巴酚丁胺和多巴胺是β受体的兴奋剂，小剂量（2～10μg/min·kg）可以扩张内脏血管，增加肾血流量，有利尿和增强心肌收缩力的作用。多巴酚丁胺可以增加心肌收缩力，两者短时联用，可以明显缓解心衰症状。多巴酚丁胺作用于心肌的β1受体，引起由剂量导致的心输出量（CO）增加，但对左室充盈压（LVEDP）和血压的影响较小。长时间应用多巴胺和多巴酚丁胺会引起心肌β1受体下调表达，从而降低疗效。因此，建议使用1疗程为宜（7～10d），最长不能超过14d，1～3周间歇使用后可以再次使用。酚妥拉明是α受体阻滞剂，它可以通过降低心脏的前后负荷，从而增加心排出量，改善心肌灌注。速尿通过增加尿量使心脏前负荷降低。

3.3 剂量个体化 我院应用强心利尿药治疗慢性心功能不全患者38例，无效11例，总有效率达71.05%。总结经验：应用强心利尿药治疗慢性心功能不全时，剂量应个体化，使用多样方法。CHF病因不同，病情较重的，多合并多器官功能衰竭，在选择剂量和四种药物的比例时，应该根据患者的病情加以调整。对CO低,LVEDP不高,特别是合并低血压的患者可以适当增加多巴胺剂量,可达40mg。而CO低,LVEDP高,动脉压正常的患者,多巴酚丁胺的剂量可达200mg。肺心病心衰或高心病心衰的患者,可以增加酚妥拉明的用量,最多可用40mg,多巴胺一般使用10mg即可。心衰并肾功能不全或尿少的患者，速尿用量可以达600mg或以上。明显水肿尤其是伴有低蛋白血症的患者,可以间歇输注白蛋白50ml后,再输注速尿,有明显的利尿和消退水肿作用。慢性心功能不全患者对洋地黄的需要量大并且耐受量和中毒量比较接近，我们在使用强心利尿合剂1疗程后，再用洋地黄制剂，这样的交替治疗方案，可以使疗效大大提高，并且降低洋地黄的中毒率[4]。

3.4 注意事项 （1）滴注的速度开始时不能过快，特别是用药前两天，多巴酚丁胺>10μg/kg·min时，会引起心率加快，心肌耗氧量增加，容易出现心律失常、心悸和恶心呕吐等不良反应；（2）应密切监测患者的肝肾功能、电解质、血常规及动态心电图，并同时进行病因和并发症治疗。

[1]于淼,李辉,刘卫东.老年慢性充血性心力衰竭小剂量倍他乐克疗效观察[J].当代医学,2010,16(27):138-139.

[2]张宪军,石雨薇.呋塞米持续静脉泵入治疗慢性心功能不全疗效分析与评价[J].临床合理用药，2011,4(5C):50.

[3]曹子军.强心利尿合剂治疗难治性心力衰竭33例临床观察[J].山西中医学院学报,2003,4(4):29.

[4]靳海英.强心利尿合剂治疗难治性心力衰竭33例临床观察[J].现代医药卫生,2001,17(9):714.