整体护理预防肝硬化出血在套扎术后的临床应用

魏淑琴

食管静脉曲张破裂引起上消化道出血，是肝硬化常见的致死性并发症，其来势凶猛、病情凶险，病死率高达50%［1］。首次出血后存活的患者在两年内再出血的危险性为80%［2］。因此有效地应用整体护理预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血在套扎术后复发是取得手术后成功关键，整体护理预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险性小、成功率高、痛苦小、损伤小、并发症少、住院时间短、疗效快、费用低，能提高患者治愈率，降低出血复发率和病死率，提高肝硬化患者生存质量。现将我院自2008年来经内镜下治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血疾病的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者中，男45例，女15例；年龄为38～70岁，平均为52岁；所有患者的疾病诊断均为肝硬化所致食管静脉曲张。60例患者随机分为对照组和观察组，两组患者均为30例，两组患者的性别和年龄差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法 内镜下食管静脉曲张破裂出血所有套扎术均采用奥林巴斯（日本）GIF-Q150电子胃镜和Wilson-cook公司6环套扎器，按中华消化内镜学会2000年制定的有关诊疗规范操作，选择贲门上2～3cm处的曲张静脉对结扎器对准曲张静脉吸引，当镜面呈红色时转动牵引扭360°结扎，每条食管曲张静脉由下向上分段结扎［3］，从而达到治疗止血和预防出血的目的。

1.3 护理方法 对照组患者采用常规护理方法进行护理，观察组患者采用整体护理方法进行护理。

1.4 观察指标 评价两组患者的指标为治疗效果，分为显效、有效和无效，其中显效和有效数合计为总有效数，术后观察二年。

1.5 统计学方法 所有数据均输入SPSS14.0软件进行统计学分析，两组患者疗效差异的比较采用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义，检验水准!=0.05。

2 整体护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 （1）患者准备：评细了解患者有无高血压、心脏病等既往史，有否胃镜操作的禁忌证。采取血样，检查血常规、肝肾功能、血凝、B超、心电图、四对、生化、胃镜，必要时做交叉配血试验备血。术前要进行禁食，时间为4～6h，术前30min肌内注射安定10mg，山莨菪碱10mg，咽喉喷雾麻醉剂，协助患者左侧卧位，颈部略向前倾，两腿弯曲，口边放置弯盘，解开衣领，放松腰带，有活动义齿取出。（2）用BD留置针建立静脉通道，按医嘱备好术中用药及准备抢救药品、物品、器械，检查各种器械是否运行正常，套扎器与胃镜直径接头是否相符合。（3）向患者及家属交代病情，签手术同意书。

2.1.2 心理指导 患者因对胃镜室环境、胃镜外观产生恐惧，同时对此项操作不了解，担心在操作过程中会出现意外等，护士应在术前向患者及家属介绍胃镜室布局、胃镜结构以及操作的基本原理，安慰鼓励患者，介绍同类好转病例，向患者传递有关此病的正确信息，解除其恐惧和顾虑，使其最佳的心态，取得患者及家属的配合。

2.2 术中护理

2.2.1 患者护理 护士站立在患者的左侧，用左手扶紧患者咬口垫，让患者保持卧位不动并在护士指导下放松全身。在胃镜插入咽喉部时，护士让患者做吞咽动作并张口呼吸，这样有利于胃镜通过食管时顺利。

2.2.2 配合医生 护士在套扎过程中协助医生拿起胃镜操作部，严密注视吸引器正常运转，避免负压过大，负压控制在0.04～0.06Kpa。如果手术过程中出现出血量较大的情况，喷洒去甲肾上腺素或凝血酶在出血部位止血。操作中，护士的注意力应集中，操作技术要熟练精确，动作要迅速。

2.2.3 术中观察护理 密切观察患者的生命体征、面部表情及手势，如出现异常及时告知医生采取措施。同时观察患者状态，保持呼吸道通畅，如发生呕吐、呛咳等情况及时清理，并注意进镜是否通畅，防止损伤粘膜。在完成套扎后，拔出镜子后按住送气送水，同时用硅油纱布擦镜子前端，清洗镜子。为患者取出咬口垫，擦净分泌物及血迹，在生命体征平稳后将患者送回病房。

2.3 术后护理

2.3.1 一般病情观察 （1）患者1～2d必须卧床休息，呼吸道保持通畅，注意保暖、禁食，严密观察并详细记录患者的血压、神志、尿量及呕血、便血情况。如病人术后出现上述几个方面的异常，应立即向医生报告，做好急救或再次内镜治疗的准备。（2）部分病人在术后有胸骨后疼痛的症状，这一症状为套扎引起，疼痛在术后1～2周后可自然消失，一般无需进行特殊处理，在疼痛症状较重的情况下患者可服用小剂量镇静剂和止痛剂进行止痛［4］。

2.3.2 出血并发症的预防和处理 本组病例中4例发生术后再出血，3例经保守治疗后止血，1例经再行套扎止血。EVL早期出血的一般在术后1周，套扎组织脱落，留下浅溃疡，至术后2周创面基本愈合。当发生术后呕血或大量黑便的情况时，应该迅速建立双路静脉通道，进行输液和输血；静点0.9%生理盐水500ml+善宁0.3以每分钟15滴持续静点，以降低门脉压力；严密观察生命体征；保持病房安静和患者的口腔、皮肤清洁，清除血迹；加强术后心理护理，避免情绪悲观和术后再出血。

2.3.3 体位与排便指导 一般情况下，术后嘱患者取半卧位姿势绝对卧床休息24h，最好保持半卧位2周。同时，术后嘱患者避免过度用力，如过度弯腰，用力排便，起床用力过猛等，避免患者因腹腔压力增大导致套扎后创面处血栓被冲破而发生大出血。

2.3.4 饮食护理 术后一般禁食24h，观察24h，如无再出血现象，可进食温凉饮食，4～7d后进食半流食，勿食过热、过冷及辛辣刺激性食物，粗糙、粗纤维，1w后转为正常饮食，给予营养丰富易消化的食物，以免损伤粘膜再次出血。并限制钠盐和蛋白质摄入，避免诱发和加重腹水与肝性脑病。禁烟酒。护士要反复加强饮食知识指导，使患者及家属明确饮食调护的重要性。

2.3.5 活动与出院健康指导 术后患者下床活动不可过早，大、小便在床上或床边进行，1w后才可逐渐开始床边和下床活动，同时，密切监测患者的脉搏、血压、呼吸情况以及患者是否出现恶心、呕吐及黑便等情况。出院时，应嘱患者养成良好的作息和饮食习惯，保持充分的休息，增强体质；戒烟戒酒；在医生指导下用药，勿乱用药；避免各种出血的诱因如减少剧烈活动，保持大便通畅，保持情绪稳定，避免用力咳嗽等。如有反复呕血，黑便次数增多，应立即就诊。疗程结束后，半年内3个月复查一次，若无静脉曲张复发改为～6个月复查一次［5］。

3 结果

采用χ2检验比较两组患者疗效的总体分布显示，两组患者的疗效分布不一致（P＜0.05）；比较两组患者的显效率显示，观察组患者的显效率明显高于对照组（χ2=5.934，P=0.015＜0.05）；比较两组患者的总有效率显示，观察组患者的总有效率明显高于对照组（χ2=4.268，P=0.038＜0.05）。故可以认为，采用整体护理的患者的治疗效果明显好于常用常规护理的患者。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

4 体会

内镜下套扎术可以有效治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血，该治疗方法优势明显，操作时间短，术后并发症少，病人痛苦少，是较为安全可靠的治疗方法。同时，本研究的结果显示，护理工作在肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗中也非常重要，应用包括术前护理、术中护理和术后护理的整体护理措施可有效改善该病的治疗效果。因此，整体护理在肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗中值得推广和应用。

［1］叶任高，陆再英，谢毅.内科学[M]，北京：人民卫生出版社，2002:80.

［2］李定国，范平.食管静脉曲张破裂出血的预防［J］.中华消化杂志，2002（11）：645.

［3］季峰，徐勤伟，张咩庆.食管静脉曲张套扎术后早期再出血的危险因素探讨［J］.中国内镜杂志，2010,16（4）：344-345.

［4］任晓燕.食管胃底静脉曲张出血行内镜下套扎术的护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，1（1）：100-101 .

［5］苏兰菊，黄雄然，王其珍.门脉高压并食管胃静脉曲张出血的治疗近况［J］.临床荟萃，2002，17：367-368.