非甾体抗炎药相关性上消化道出血的危险因素分析

吴松兵 李松长 黄永华

非甾体抗炎药(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)是一类具有解热、镇痛的抗炎药物。临床上广泛应用于心脑血管疾病、急慢性疼痛、各种炎症性疾病以及癌性疼痛的治疗[1]。据有关资料显示，全世界每天服用NSAIDs的人群可达三千万以上。随着各种新型NSAIDs的不断开发，尽管其不良反应日益减小，但对于广大县级医院而言依然是不容忽视的问题[2]。NSAIDs最常见的副作用是胃肠道反应，病理学上仅表现为粘膜充血、水肿、糜烂或一过性浅表溃疡的形成，但某些病情严重的患者可导致大面积溃疡，从而引起消化道出血甚至穿孔等严重并发症[3]。在本研究当中，我们通过回顾性分析我院消化内科收治的162例NSAIDs相关性上消化道出血患者的临床资料，探讨其相关的危险因素，从而为临床上预防NSAIDs相关性上消化道出血提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取湖南省新化县中医院2008年1月～2011年12月因溃疡或胃粘膜糜烂所致上消化道出血的162例患者为研究对象。纳入标准：（1）有NSAIDS服用史；（2）呕血、黑便或大便隐血试验阳性。剔除标准：（1）各种食管病变出血；（2）门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血；（3）胃肠手术后出血；（4）恶性肿瘤患者；（5）严重心、肺以及肝、肾功能不全者；（6）临床资料不完整患者。同时选取同期溃疡病及粘膜糜烂所致上消化道出血患者130例作为对照组。

1.2 方法 将两组患者的年龄、临床症状、既往史、药物服用时间、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）感染等等临床资料进行统计学处理，探讨可能的高危因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件处理数据。并行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NSAIDs出血患者与非服用NSAIDs组一般资料比较NSAIDs出血患者当中，年龄≥60岁者87例，占53.7%，而非服用NSAIDs患者年龄≥60岁者35例，占26.9%。两组患者60岁以上构成比具有统计学差异。NSAIDs组中曾有消化性溃疡病史者37例（22.8%），而对照组为46例（35.3%）。两组既往消化性溃疡病史所占比例具有统计学差异(P<0.05)。NSAIDs组中既往有心脑血管病史的患者为102例，占63.8%，而非服用NSAIDs组中为25例，占19.2%。两组间既往心脑血管病史所占比例具有显著差异(P<0.05)，见表1所示。

表1 两组患者一般资料比较 [例（%）]

2.2 幽门螺杆菌感染 NSAIDs性出血组中，幽门螺杆菌阳性99例，占61.1%；对照组阳性90例，占69.2%，两组幽门螺杆菌感染阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2所示。

表2 两组幽门螺杆菌感染阳性率比较 [例（%）]

2.3 NSAIDs组服药状况 NSAIDs组患者服药7d内出现上消化道出血者为30例，占18.52%。服药30d内出现上消化道出血患者为78例，占48.15%。服药30d以外出现上消化道出血患者为54例，占33.33%。

3 讨论

NSAIDs引起胃肠道损伤的机制主要有：（1）对胃肠道粘膜的直接损害；（2）抑制环氧化酶（Cycloxygenase，COX）的活性，干扰前列腺素（prostaglandin，PG）的合成从而导致粘膜屏障功能减弱，最终引起溃疡的发生；（3）抑制血栓素A2（thromboxane）的合成，因此降低了血小板的凝集能力，从而导致原有的溃疡病灶再次出血；（4）由于COX的相对不足，大量花生四烯酸在脂氧化酶的催化下产生白三烯（leukotriene），后者引起血管内皮细胞受损、缺血脱落；（5）其他如减少粘膜血流量、粘膜局部产生氧自由基、免疫调节等[4]。

本文研究显示，服用NSAIDs组上消化道出血60岁老年患者多于非服用NSAIDs组，表明随着年龄的增加，患者出血的可能性增大[5]。原因与老年人PG合成相对减少，从而导致粘膜血流量减少，最终引起上皮修复能力降低而导致粘膜防御功能减退有关。另一方面，老年患者一般具有不同程度的高血压或动脉硬化，因此，微循环功能相对减退，胃黏膜缺血、瘀血、缺氧状态使其易于损伤、糜烂甚至出血。此外，各种因素引起老年人肝肾功能减退使得NSAIDs在体内代谢减慢而易蓄积，从而增加其毒性[6]。

本研究还提示，NSAIDs组中既往有消化性溃疡病史的患者其出血的风险高于对照组，这提示既往消化性溃疡或出血史亦是一个重要的危险因素。其机制可能与溃疡病患者幽门螺杆菌感染率较高有关，后者对NSAIDs所引起的粘膜糜烂和溃疡形成具有协同作用。另外，既往有心脑血管病史也可能是出血的高危因素，可能是老年人多合并心脑血管疾病，长期需要预防性使用NSAIDs所致。令人意外的是，NSAIDs组幽门螺杆菌感染与对照组无统计学差异，其对胃粘膜的作用是“相关”还是“无关”仍有待进一步研究。

本研究显示，服药后以30d内出现症状者多见，随着服药时间的延长，胃粘膜可能会对NSAIDs毒性作用产生耐受。但本研究发现长期服用NSAIDs引起上消化道出血患者人数较多，这表明NSAIDs使用时间也是一个潜在的危险因素。这可能与患者的依从性下降，未能坚持服用对胃粘膜有保护作用的药物有关。有资料显示，NSAIDs的毒性和胃肠道并发症的发生与药物服用剂量呈正相关，但本资料显示，部分患者出血发生在服药后7d内，意味着低剂量、短时间服药依然会造成胃肠粘膜损害。

[1]Williams BS,Cohen SP.Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy,diagnosis and treatment[J].Anesth Analg,2009,108(5):1662-1670.

[2]曹丽.非甾体抗炎药致急性胃粘膜病变68例临床分析[J].当代医学,2011,17(4):148-149.

[3]刁磊,梅俏,许建明.不同NSAIDs肠病模型中肠黏膜通透性的比较研究[J].安徽医药,2011,15(10):1209-1211.

[4]Jankovic SM,Aleksic J,Rakovic S,et al.Nonsteroidal antiinflammatory drugs and risk of gastrointestinal bleeding among patients on hemodialysis[J].J Nephrol,2009,22(4):502-507.

[5]李宪友.老年非甾体抗炎药相关性溃疡58例临床分析[J].当代医学,2010,16(2):137-138.

[6]陈亚奇.非甾体类抗炎药致上消化道出血的临床特征分析[J].中国医药导报,2012,9(12):70-71.