保胆取石术后结石复发相关因素及长期随访分析

骆助林，陈理国，田伏洲，汪 涛，刘湘林，王瑞丰，黄 竹

胆石病是一种全球性、多发性、难愈性疾病，在我国胆石病患病率约为10%，而且随着人口的老龄化、饮食结构的改变及静脉营养的推广，其发病率还在逐年上升［1］，但胆石病发病原因迄今仍未完全阐明。微创保胆取石术是近年来迅速发展起来的一种新技术，在取尽结石的同时能保留胆囊功能，避免胆囊切除带来的各种副作用。本研究就近几年来我院行微创保胆取石术患者远期随访结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年1月—2006年1月我院收治的行保胆取石术的胆囊结石患者148例，入选标准: (1)年龄20～70岁;(2)胆囊B超检查胆囊壁厚≤4 mm;(3)B超检查提示餐后2 h胆囊收缩≥30%。排除标准: (1)严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期;(2)上腹部手术史;(3)合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石和肝内胆管结石等;(4)妊娠及哺乳期妇女。

1.2 手术步骤 于右肋缘下作一长约3.0 cm小切口，入腹后在胆囊底部穿刺胆囊壁抽吸胆汁减压，从针孔处切一小切口长约1.0 cm，0.9%氯化钠溶液冲洗干净胆囊腔，用经皮超声碎石冲洗仪碎石后取出所有结石及胆泥等，若遇到胆囊颈有结石嵌顿且经碎石后仍难以取出，则临时置胆囊造瘘管以便术后经窦道取石。仔细观察确认无残石遗留后，用吸引管吸引胆囊腔内液体来检查胆囊管是否通畅，若吸引时见从胆囊管开口喷出胆汁，则提示胆囊管通畅，可吸收线进行黏膜及肌层连续缝合以关闭胆囊底造口，间断缝合关闭浆膜层。术后给予常规抗炎和支持治疗。

1.3 随访 通过信访或电话随访患者，按时到我院或当地医院进行腹部B超检查结石复发情况，术后6个月检查1次，随后每年随访1次。随访时间6～12年。其中肥胖、高血压、高血脂、高血糖的定义采用2004年中华医学会糖尿病分会(CDS) 的标准［2］:(1) 超重和 (或) 肥胖:体质指数 (BMI)≥25 kg/m2; (2)高血糖:空腹血糖 (FPG)≥6.1 mmol/L和 (或)餐后2 h血糖 (2 hPG)≥7.8 mmol/L，和 (或)确诊为糖尿病并治疗者;(3)高血压:收缩压 (SBP)/舒张压 (DBP)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)已确诊为高血压并治疗者; (4)血脂紊乱:空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L和 (或)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C) ＜0.9 mmol/L(男) 或 ＜1.0 mmol/L(女)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结石复发单因素分析 148例患者随访6～12年，胆囊结石复发54例，总复发率为36.49%，54例结石复发患者中17例行胆囊切除术治疗，其余行保守治疗。结石复发患者胆囊结石家族史、高血压、BMI、高血脂、高血糖比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);而年龄、性别比较差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 结石复发的单因素分析Table 1 Univariate analysis of the recurrence of cholecystolithiasis

2.2 结石复发多因素Logistic分析 对单因素分析差异有统计意义的因素进行Lo-gistic回归分析，以结石复发为因变量，各影响因素为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示结石家族史、BMI和糖尿病是胆结石复发的独立危险因素 (P＜0.05，见表2)。

表2 结石复发危险因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis result of the risk factors for the recurrence of cholecystolithiasis

3 讨论

胆囊切除术仍是目前治疗胆囊结石的主要方法，但胆囊是重要的消化器官，也是一个免疫器官，胆囊切除术后可出现多种并发症和不良后果［3－4］: (1) 胆囊切除术后易出现消化不良、腹胀腹泻和反流性食管炎;(2)胆囊切除术导致周围组织损伤，包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等; (3)胆囊切除术后结肠癌发病率升高; (4)胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。黄晓强等［5］统计了39 238例腹腔镜胆囊切除术患者，其中发生总管损伤、胃肠道损伤、胆囊管瘘、术后腹腔出血、腹腔内脓肿等严重并发症共409例 (1.04%)，因手术并发症死亡14例。保胆取石术是治疗胆囊结石安全有效的方法，但保胆取石术成功的关键还在于如何预防结石复发。较早的文献报道该方法的术后5～10年复发率高达30% ～ 40%［6－7］。本研究结果显示，148例患者术后6～12年累计胆囊结石复发54例，总复发率为36.49%，与早期文献报道相似。与结石复发有关的危险因素目前仍未完全明确，明确危险因素就能更好地选择治疗方法、是否需长期随访和术后进行预防性胆酸治疗。胆囊结石形成和结石复发可能有同样的病理生理机制，结石的产生与众多因素有关，如性别、年龄、饮食习惯、内分泌和代谢异常、结石大小、数量和特性等。

目前，糖尿病患者中胆固醇结石发病率增加已经成为共识，有关糖尿病、高血压、高脂血症和肥胖与胆固醇结石的关系也得到重视。本研究通过对各种高危因素与结石复发的相关性分析，得出胆囊结石家族史、BMI和糖尿病与结石复发密切相关。1988 年 Reaven［8］在 Banting报告中首次提出代谢综合征 (metabolism syndrom)，表现为肥胖、高血压、高血糖和血脂水平异常、心血管病危险性增加等。本研究结果显示，代谢综合征的重要指标肥胖和高血糖均与结石复发相关，提示代谢综合征在结石的形成和复发中具有重要作用，对伴有代谢综合征的胆结石患者应慎用保胆取石手术或术后采取胆酸类等防石药物治疗。BMI对胆结石的影响同样不可忽视，Tsai等［9－10］的研究也证明胆石病患者腰围和腰臀围比均明显增高，测定这两项指标能对胆石病发生的危险性进行预测。有研究表明综合干预可改善代谢综合征高危人群的肥胖，降低血压和血糖［11］，说明对于代谢综合征人群采取保胆取石术治疗后，有必要采取相应的综合措施干预代谢综合征，改善其肥胖、血糖等情况，或可以减少胆结石复发。

因此，在胆囊结石的外科治疗中，临床医生对要求进行保胆取石术的患者进行胆结石复发的高危因素筛查，伴有代谢综合征的胆结石患者应慎用保胆取石术，可以减少术后并发症、降低术后结石复发率。但影响胆囊结石复发的因素复杂，且本研究例数较少，尚不能全面准确评价胆结石复发的全部因素，有待于进一步大样本的随机对照研究。

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2 项坤三，纪立农，向红丁，等.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议［J］.中国糖尿病杂志，2004，12(3):156－161.

3 Mannifold D，Anggiansah A，Owen W.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux ［J］ .AM J Gas，2000，95(10):2746－2750.

4 袁联之.胆囊切除术后的远期副作用 ［J］.现代手术学杂志，1998，3(3):227－229.

5 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症 (附39238例分析)［J］.中华外科杂志，1997，35(11):654－656.

6 荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价［J］.中国内镜杂志，2002，8(12):21－23.

7 张培琴，李卿明，刘伦扬，等.利胆防石散对微创保胆取石术后胆囊结石复发的预防作用 ［J］.中国全科医学，2010，13(3):991.

8 Reaven GM.Banting lecture 1988.Role of insulin resistance in human disease［J］.Diabetes，1988，37(12):1595 －1607.

9 Tsai CJ，Leitzmann MF，Willett WC，et al.Prospective study of abdominal adiposity and gallstone disease in US men ［J］ .Am J Clin Nutr，2004，80(1):38 －44.

10 Tsai CJ，Leitzmann MF，Willett WC，et al.Central adiposity，regional fat distribution，and the risk of cholecystectomy in women［J］.Gut，2006，55(5):708 －714.

11 高阳，毛宇强，陈松，等.代谢综合征高危人群心血管危险因素综合干预效果［J］.中国全科医学，2008，11(7):1234－1236.