机械磨削联合微针导入重组人酸性成纤维细胞生长因子和基因重组人表皮生长因子促进创面愈合的临床观察

马常明，蔡景龙，牛扶幼，宗宪磊，陈 莹

促进创面愈合和提高愈合质量一直是外科面临的重大问题。除术中无菌操作、减小创伤、精细缝合和术后抗生素应用防止感染外，手术创面的用药也是加快愈合减小瘢痕增生的重要措施。目前用于加快创面愈合减小瘢痕增生的药物有很多，如成纤维细胞生长因子、重组人表皮生长因子 (rhEGF)、中药膏等，在提高创面愈合及减小瘢痕增生方面的疗效已经得到认可。本研究利用机械磨削术联合微针促进重组人酸性成纤维细胞生长因子 (rhaFGF)及rhEGF渗透入创面皮下毛细血管网，通过皮下毛细血管网生长因子直达作用部位，发挥生长因子药效，加快创面愈合，缩短愈合时间，减小瘢痕增生方面的临床研究取得了令人满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年4月—2011年9月表浅性瘢痕患者60例为研究对象，均为稳定性瘢痕，瘢痕形成时间6个月以上。其中男45例，女15例;年龄18～45岁。面部35例，其中火焰烧伤后23例，痤疮性7例，创伤后表浅纹身性5例;上肢15例，其中火焰烧伤后表浅性9例，创伤性后表浅纹身性6例;下肢10例，大焰烧伤后7例，创伤后表浅纹身性3例。治疗面积4 cm×3 cm ～25 cm×20 cm。

1.2 纳入标准 表浅性瘢痕均为病情已稳定6个月以上，表面无破溃及感染患者，患者身体健康，无传染病及消耗性疾病者。

1.3 方法 60例患者按照随机数字表法分为机械磨削联合微针导入rhaFGF及rhEGF(试验组20例)、机械磨削联合外涂rhaFGF及rhEGF(对照组20例)和机械磨削 (空白对照组20例)。试验组中男15例，女5例;年龄18～45岁。面部12例，其中火焰烧伤后7例，痤疮性4例，创伤后表浅纹身性1例;上肢5例，其中火焰烧伤后4例，创伤性后表浅纹身性1例;下肢3例，烧伤后2例，创伤后表浅纹身性1例。对照组中男15例，女5例;年龄18～45岁。面部9例，其中火焰烧伤后7例，痤疮性1例，创伤后表浅纹身性1例;上肢6例，其中火焰烧伤后4例，创伤性后表浅纹身性2例;下肢5例，烧伤后3例，创伤后表浅纹身性2例。空白对照组中男15例，女5例;年龄18～45岁。面部4例，其中火焰烧伤后1例，痤疮性2例，创伤后表浅纹身性1例;上肢9例，其中火焰烧伤后6例，创伤性后表浅纹身性3例;下肢7例，烧伤后5例，创伤后表浅纹身性2例。三组一般资料具有均衡性。

1.4 手术方式 确定患者无手术禁忌证，测量瘢痕大小并记录，签订手术同意书。全身麻醉，术区2%碘酒及75%酒精消毒铺无菌巾，美蓝标记磨削部位及面积大小，皮下以0.5%利多卡因及1∶20万肾上腺素溶液浸润麻醉后，将最小的圆锥形金属磨头安装在磨削机上，将磨削机调至30 000 r/min，带动磨头，磨头平行于瘢痕表面磨削，各部位磨削时对比参照，过度自然，深浅合适，磨削范围超过瘢痕边缘0.5 cm，根据每个部位瘢痕性质的不同，采用平摊、斜磨、点磨及圈磨的手法，在磨削过程中边磨削边用0.9%氯化钠溶液冲洗创面皮肤碎屑及渗血，以防磨削过程中产生的热量损伤皮肤，磨削部位呈均匀点状渗血或创面呈片状出血或磨削后出现白色平衡线或隆线时即停止磨削，表明已经达到真皮乳头层。磨削完成后用0.9%氯化钠溶液将创面冲洗干净，试验组将配制好的rhaFGF边喷施于创面边用微针 (根据患者瘢痕具体厚度选择不同的微针，微针长度为1.0～3.0 mm)在创面上滚动，直至rhaFGF喷施完毕，再将rhEGF涂于创面，微针滚动，使创面针孔数目达到200～300针/cm2。根据瘢痕面积不同，rhaFGF一般1支，适量喷施，最多1支;rhEGF最多2支，平铺于创面5 mm厚度。然后溃疡油绸覆盖，6～8层纱布覆盖，棉垫适当加压包扎。对照组机械磨削后，0.9%氯化钠溶液冲洗创面，将rhaFGF及rhEGF均匀涂于创面，溃疡油绸覆盖，6～8层纱布覆盖，棉垫加压包扎。空白对照组机械磨削后，0.9%氯化钠溶液将创面冲洗干净，溃疡油绸覆盖，6～8层纱布覆盖，棉垫加压包扎。

1.5 术后处理 四肢瘢痕术后24 h应抬高制动，减少渗出;面部瘢痕术后半卧位，72 h内进流质饮食，以免食物污染创面引起感染。术后2～3 d换药一次，酌情将棉垫去掉，保持创面清洁干燥，创面纱布5 d左右会自然脱落，下层溃疡油绸7 d左右创面周边会愈合脱痂，但中心仍粘连，其余未脱落的溃疡油绸不要强行撕脱，未成熟的表皮细胞仍贴敷于溃疡油绸上面，任溃疡油绸自然脱落。记录患者创面愈合时间及不良反应。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料以 ()表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组平均创面愈合时间比较 试验组平均创面愈合时间(9.35±0.87)d，对照组 (10.02±0.96)d，空白对照组(10.66±1.02)d，三组比较差异有统计学意义 (F=9.771，P=0.00);其中试验组平均创面愈合时间较对照组和空白对照组均明显缩短，差异有统计学意义 (q值分别为3.147和6.154，P＜0.05);对照组平均创面愈合时间较空白对照组明显缩短，差异有统计学意义 (q=3.006，P＜0.05)。

2.2 不良反应 不良反应主要为机械磨削过深所造成的色素脱失2例，感染1例。

3 典型病例

患者，男性，24岁，全颜面部痤疮性瘢痕6年余，面部凹凸不平，2010－12－08在全麻下行全颜面瘢痕机械磨削+微针导入rhaFGF及rhEGF，手术过程顺利，术后9 d创面愈合，愈合后创面光滑，颜色红润，术后2周随访，患者面部痤疮性瘢痕凹凸不平较治疗前改善明显，面部平整，颜色红润(见图1)。建议患者避光防晒半年，以巩固治疗效果。

4 讨论

表浅性瘢痕一般累及表皮或真皮浅层，表面粗糙，有色素沉着或脱失，局部平坦、柔软，与周边正常皮肤界限不清。在不影响功能情况下，一般无需特殊处理。但对于面部及暴露部位的表浅性瘢痕，由于素色沉着或脱失，表面凹凸不平，与周围正常皮肤差别明显，影响美观，机械磨削无疑是一种减轻表浅性瘢痕症状的一种很好的方法，能够有效地去除表浅性瘢痕引起的色素沉着，改善表浅性瘢痕表面凹凸不平的症状，改善表浅性瘢痕的厚度及外观等。机械磨削是一种损伤性操作，术后效果主要看创面恢复情况，创面修复时间越短，术后效果越理想，如何减少创面愈合时间成为机械磨削追求的目标，也是机械磨削成败的关键。

本研究通过微针向创面导入rhFGF及rhEGF加快创面愈合，缩短创面愈合时间，重组人成纤维细胞生长因子是一种广谱的有丝分裂原，具有广泛的细胞增殖效应。rhFGF在创伤愈合过程中作用为:(1)可趋化并促进创伤修复细胞迁移和增殖;(2)促进新生血管形成，改善微循环，为创伤修复提供丰富的血液供应，新生血管长入是成纤维细胞形成肉芽组织填充的前提;(3)促进细胞释放胶原酶等，参与细胞外基质的重塑［1－2］。而成纤维细胞生长因子本身是瘢痕形成的负性因子，成纤维细胞生长因子也能够通过增加瘢痕组织内的基质金属蛋白的合成及促进胶原蛋白的降解，而避免创面内细胞外基质的过度沉积，从而减轻瘢痕的过度增生［3］。rhEGF还能够激活透明质酸合成酶Ⅱ，从而增加细胞内外透明质酸的含量。机械磨削后创面内毛囊、皮脂腺和汗腺等皮肤附件内的上皮细胞增生活跃，逐渐爬行并覆盖创面。而rhEGF是机体内一个具有促进增殖变化作用较强的细胞因子，是细胞有丝分裂的刺激原，可以加快细胞分裂、促进增殖、改变细胞的趋化性、增加细胞的迁移，应用rhEGF可以明显增加创面内胶原和细胞DNA含量，加速创面愈合，而rhEGF在组织修复中的作用更侧重为促进创面的上皮化［4］。组织中rhEGF含量普遍较低，创面rhEGF的数量难以满足组织自身修复过程的需要，外源性的rhEGF的补充一方面可促进内源性rhEGF的表达，从而刺激组织分泌rhEGF;另一方面，也可补充创面内源性rhEGF的相对不足，从而加速创面愈合［5］。rhEGF不仅能促进皮肤小血管的形成，还可以通过受体酪氨酸激酶 (RTK)激活磷脂酶C(PIC)启动肌醇磷脂信使系统，生成前列腺素E，达到扩张血管，增加皮肤血流量，改善皮肤微循环的作用。

微针是一种微针阵列装置，可在皮肤上打孔，能够穿透皮肤直达皮下毛细血管网，而对皮肤几乎没有创伤，微针移除后，皮肤上遗留针孔，生长因子可通过针孔中的组织液及自身的渗透作用直达皮下的血管网，生长因子通过皮下血管网而作用于靶部位。微针透皮的给药机制，是在一个很小的面积上，同时覆盖数百根微针刺穿皮肤角质层，建立大量的皮肤微细通道，允许药物通过这个重要的角质层屏障实现对药物的渗透吸收［6］。多方面的研究已经表明，靠在角质层穿孔加强药物的经皮渗透能够很好地改善药物的导入率［7］。Park等［8］的研究也表明，通过皮肤滚针在人和猪的尸体皮肤上穿孔，乙酰水杨酸通过针孔渗透的剂量是未经皮肤滚针处理过的皮肤剂量的1～2数量级别。机械磨削后，通过微针作用，重组人成纤维细胞生长因子及EGF通过自身渗透作用及针孔渗透进入皮下毛细血管网，作用于生长因子的靶部位，达到足量、快速地给药目的，极大减少了药物的剂量和提高了药物的疗效［9－10］，从而加快创面愈合，缩短愈合时间，提高创面愈合质量。

机械磨削联合微针导入rhaFGF和rhEGF可促进创面愈合，缩短创面愈合时间，提高愈合质量;为机械磨削术后促进创面愈合，缩短创面愈合时间，提高创面愈合质量提供了新的方法。

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