早期系统康复治疗对重型颅脑损伤患者的影响

曾年菊，王芳，童晓轩，刘燕青，张依蕾，孙娟娟，曹芳芳

颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率每年约180/10万～250/10万[1]，重型颅脑损伤患者约占颅脑损伤患者的13%～21%，多发于青壮年，病死率高达30%～50%[2]。受伤后生活能力差，给社会及家庭带来沉重的负担[3]，如何最大程度降低致残率，提高生存及生活能力，回归社会已经成为康复科关注的焦点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月～2011年5月湖南省博爱康复医院神经康复病区收治120例颅脑外伤患者，其中男性94例，女性26例；年龄17～70岁，平均(36.3±11.5)岁。入选标准：①均有明确外伤史，且经体格检查及头颅CT、MRI检查确诊；②病程<1年；③格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)6～8分，伤后昏迷6 h以上，伤后24 h以内意识恶化再次昏迷，或GCS评分3～5分。排除标准：①并发其他脏器严重损伤的多发伤；②外伤后1个月内死亡。

根据系统康复治疗时病程的长短，分为：①病程<1个月组(G1，n=30)：其中男性24例，女性6例；10～30岁3例，30～50岁20例，50～70岁7例；脑干损伤4例，脑挫裂伤15例，硬膜外血肿10例，硬膜下血肿1例；GCS 3～5分12例，6～8分18例；②病程1～3个月组(G2，n=30)：其中男性22例，女性8例；10～30岁1例，30～50岁16例，50～70岁13例；脑干损伤5例，脑挫裂伤8例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿8例；GCS 3～5分11例，6～8分19例；③病程3～6个月组(G3，n=30)：其中男性25例，女性5例；10～30岁4例，30～50岁20例，50～70岁6例；脑干损伤9例，脑挫裂伤8例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿10例；GCS 3～5分13例，6～8分17例；④病程6～12个月组(G4，n=30)：其中男性23例，女性7例；30～50岁23例，50～70岁7例；脑干损伤7例，脑挫裂伤6例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿8例；GCS 3～5分10例，6～8分20例。各组性别、年龄、病种及GCS评分无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 4组均采用康复科常规治疗，如常规药物、胃肠营养、高压氧等治疗。

1.2.2 康复训练 以康复医师为核心，组成由康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、中医针灸治疗师、心理治疗师等参加的康复治疗组，实行系统康复治疗。包括：①运动治疗：协助患者健侧到患侧的翻身，逐步恢复后进行患侧肘关节屈曲、伸展运动，前臂的旋前、旋后运动，腕关节的腕背伸、桡侧偏及尺侧运动，手掌、指关节分合运动，手握拳、展开运动。每次30 min，每天2次。主动活动进行卧位、坐位、站位的转换，在家属搀扶下上下楼梯。逐步进行平衡训练，从无扶助的坐位平衡训练到站立的平衡训练。②日常生活训练：从家属协助吃饭、穿衣、脱衣、梳洗、个人卫生、大小便、散步到个人独立完成日常生活训练。③认知功能训练：主要包括时间、空间的定向力，声音、触觉引发的注意力训练，手眼的协调能力，背诵和讲故事等记忆力训练。④心理言语支持：昏迷期患者予以声音刺激，请家属积极配合，亲情呼唤，清醒后通过有效的心理疏导，鼓励患者树立信心，消除不良心理情绪，以积极向上的乐观态度面对疾病和治疗。通过讲述病友成功康复的案例，提高患者信心和决心。⑤中医针灸：针灸穴位刺激：刺激人中、合谷、内关、百会、印堂等穴位，每天2次，由轻刺激逐渐增强到强刺激[4]。

1.3 评价方法 运动功能采用Fugl-Meyer评分法(FMA)进行评定；ADL采用改良的Barthel指数(MBI)评分法进行评定[5]。4组分别于治疗前、治疗2个月后由同一名康复师评定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0进行数据分析，采用t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

4组治疗后FMA评分和MBI评分均高于治疗前(P<0.05)。无论是康复后的肢体运动功能还是日常生活能力，G1组提高最快，G2、G3、G4组依次(P<0.05)。即综合康复治疗越早介入，患者的肢体运动功能及日常生活能力提高越快，疗效越好。见表1、表2。

表1 4组治疗前后FMA评分

表2 4组治疗前后MBI评分

3 讨论

颅脑损伤是一种常见的创伤，占全身各部位创伤总数的20%，病死率居首位。而其高致残率严重影响幸存患者的生活质量，给患者、家庭、社会均造成很大的伤害和压力。而早期进行康复训练，对恢复重型颅脑损伤患者肢体功能、日常生活活动能力起重要作用[6]，早期康复措施不但对患者今后的功能恢复具有关键性意义，同时还可以有效地减少并发症，降低病死率。

有学者认为重型颅脑损伤患者在发病1年以后进入恢复的“平台期”，不会出现明显的改善[7]，故我们入选的病例暂为病程1年以内。目前普遍主张颅脑损伤后康复治疗介入应尽可能早[8]。我们的研究也证明，重型颅脑损伤患者应当提倡早期进行康复训练，早期训练从患者住院病情稳定即可开始。早期被动运动，活动关节，防止关节挛缩，加强肌肉锻炼，有利于畅通血液循环，维持肌肉正常的新陈代谢，并防止肢体的废用性萎缩；积极鼓励患者进行主动运动，通过练习行走，可防止因长期卧床引起的坠积性肺炎，增加肠蠕动，防止卧床引起的便秘等；日常生活的训练可使患者基本生活自理，减轻家人负担；颅脑损伤后通常会遗留认知功能障碍，记忆力减退，计算力下降，可通过系统的认知康复训练，使患者逐步恢复从前的认知，让其尽早步入正常人的行列；伤后患者内心仍存在相当长时间的不适应期，焦虑、恐惧、担心等负面情绪直接影响着患者康复的积极性和疗效，系统而专业的心理支持帮助患者及时消除消极情绪，并通过相互比较，患者之间的相互鼓励等方式；中医学认为，脑为“元神之府”，颅脑损伤后，淤血积于脑络，扰乱神明，故针灸疏通经络，中药口服活血化瘀，改善脑循环。

系统的康复治疗尽早行进的同时，需要注意：①康复强度因人而异，注意训练力度、强度，防止继发性损伤；②及时由患者主动训练，预防患者的依赖性过强；③定期开设评价会，定期评估患者的康复疗效，及时调整具体的康复方案。

[1]Bruns JJr,Hauser WA.The epidemiology of traumatic brain injury:areview[J].Epilepsia,2003,44(Suppl 10):2-10.

[2]江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].第二军医大学出版社,2007:4.

[3]胡继实,朱新洪,王峰,等.重型颅脑损伤患者的早期康复治疗[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):162-164.

[4]贾敬俊,孙建,韩建兰.不同时期康复训练对重型颅脑损伤患者预后的影响[J].中国实用护理杂志,2006,22:22.

[5]恽晓平.康复疗法评定学[M].北京:华夏出版社,2005:393-396.

[6]覃丽红,刘丽萍.早期康复干预对颅脑损伤患者康复的影响[J].热带医学杂志,2005,5(3):403-404.

[7]Luerssen TG,Klauber MR,Roberts A.Long-term outcome after severe head injury[J].Br Med J,1979,2:l533-1538.

[8]Novack TA,Bush BA,Meythaler JM,et al.Outcome after traumatic brain injury:pathway analysis of contributions from premorbid,injury severity,and recovery variables[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(3):300-305.