硬膜外复合全麻在消化道肿瘤手术中的应用研究

浦鹏飞

广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西北海 536000

硬膜外复合全身麻醉能够发挥各自优点，提高麻醉质量和效果，能在减少全麻药用量和降低并发症发生率的同时弥补各自的缺点，术野显露好，节省手术时间，术后患者恢复快，又可做硬膜外术后镇痛等，目前已成为临床的主要麻醉方法。现就笔者所在医院应用硬膜外复合全麻用于消化道肿瘤手术报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009 年1 月～2011 年12 月笔者所在医院拟行择期手术的消化道肿瘤患者90 例，男54 例，女36 例，年龄38 ～72岁，平均（58.411.9）岁，体重45 ～75kg，平均（58.76.6）kg，其中直肠肿瘤44 例，胃部肿瘤19 例，结肠肿瘤27 例，无明显心肺疾患，血压、心率（HR）等均在正常范围内，ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，随机均分为硬膜外复合全麻组（Ⅰ组）和单纯全麻组（Ⅱ组），每组各45 例。

1.2 麻醉方法

术前常规肌注苯巴比妥钠0.1 g 或安定10 mg，阿托品0.5 mg，建立静脉通道，Ⅰ组常规行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因（天津药业集团新郑股份有限公司生产，H41023668）2 ～3 mL，出现麻醉平面后再注射0.75%罗哌卡因（成都天台山制药有限公司生产，H20052666）4 ～15 mL。两组患者均以咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司生产，H19990027）0.15 ～0.25 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，H42022076）1.5 ～4.5 μg/kg，异丙酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，J20040122）1.5 ～2.5 mg/kg，氯化琥珀胆碱（上海旭东海普药业有限公司生产，H31020599）1 ～1.5 mg/kg，快速诱导插管，术中控制呼吸。麻醉维持以吸入异氟醚（上海雅培制药有限公司，H20059911），静脉以芬太尼0.5 ～3 μg/（kg·h），异丙酚1 ～9 mg/（kg·h）微量泵输注，控制血流动力学波动，必要时静注阿托品或麻黄素。Ⅰ组在关腹前5 ～10 min 硬膜外腔注入2%利多卡因3 ～5 mL，缝合完腹膜后停用所有麻醉药。Ⅱ组在手术结束前5 ～10 min 停用所有麻醉药，必要时再静注异丙酚。两组均不用药物拮抗。术后Ⅰ组应用硬膜外镇痛，Ⅱ组应用静脉镇痛。

1.3 监测

术中连续监测血压、HR、心电图、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压。记录入室后麻醉前、插管时、切皮时、拔管时、拔管后15 min 的平均动脉压（MAP）、HR、记录完全清醒时间（呼之能睁眼）、拔管时间和清醒质量。记录异氟醚、芬太尼、异丙酚、维库溴铵用量。记录术后24 h 随访患者术中知晓情况，医、护、患的满意度，满意：术中肌松好、术野显露充分、术后镇痛完善患者安静，无术中知晓、无恶心呕吐、无常规外呼叫医护人员；基本满意：肌松一般但可显露术野、术后切口有疼痛但可耐受、术中有噩梦、恶心无呕吐、24 h 常规外呼叫医护人员1 ～3 次；不满意：术中肌松欠佳、显露术野困难、术后镇痛不完善，有术中知晓，恶心呕吐，24 h 常规外呼叫医护人员多于4 次。

表1 术中全麻药与肌松药用量

表1 术中全麻药与肌松药用量

注：与Ⅱ组比较，*P ＜0.05

组别 n 芬太尼（mg） 异丙酚（mg） 异氟醚（mL）维库溴铵（mg）Ⅰ组 45 0.530.15* 50055.38* 20.25.25* 10.32.25*Ⅱ组 45 0.850.37 100080.43 30.610.38 16.54.32

表2 两组患者麻醉前后血压、心率变化（x s）

表2 两组患者麻醉前后血压、心率变化（x s）

注：与Ⅱ组比较，*P ＜0.05

指标 组别 麻醉前 插管时 切皮时 拔管时 拔管后15 min MAP（mmHg） Ⅰ 85.74.56 82.56.47* 80.65.35* 81.26.15* 86.53.45Ⅱ 86.35.32 93.86.55 92.87.62 95.58.26 87.76.53 HR（次/min） Ⅰ 82.610.16 78.39.52* 75.810.21* 79.510.45* 83.811.65Ⅱ 82.912.63 93.615.56 91.716.45 96.812.57 82.715.66

表3 清醒质量、躁动呛咳和满意情况[n（%）]

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0 软件处理系统对收集到的研究数据进行相应处理，计量资料以（）表示，组间比较采用方差分析和LSDt 检验；计数资料采用x2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、手术方法、手术时间、SpO2、呼气末二氧化碳分压等方面比较,差异均无统计学意义（P ＞0.05）；两组患者麻醉效果满意，无术中知晓。两组患者在麻醉前和拔管15 min后，血压、心率比较，差异无统计学意义（P ＞0.O5）。

全麻药用量Ⅰ组少于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；Ⅰ组插管、切皮、拔管时血压有所下降，HR 稍有减慢；Ⅱ组在插管、切皮、拔管时血压、HR 升高明显，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2；Ⅰ组与Ⅱ组完全清醒时间（4.252.35）min 与（18.276.42）min，拔管时间（6.433.25）min与（25.4110.30）min，Ⅰ组早于Ⅱ组；清醒质量Ⅰ组优于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；Ⅰ组无躁动、呛咳、嗜睡发生，Ⅱ组躁动、呛咳21 例，嗜睡33 例；术后随访医、护、患满意度Ⅰ组优于Ⅱ组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

消化道肿瘤手术复杂、创伤大、难度大、手术时间长、心脑血管及呼吸系统参数波动明显，麻醉质量要求高。如果选择单纯全身麻醉必须达到足够的深度，否则在气管插管、拔管和探查、清洗腹腔时均可发生强烈的应激反应，使血流动力学发生明显的波动[1-2]；选用单纯硬膜外麻醉难以完成手术。而硬膜外复合全麻既减轻或避免了应激反应的发生，又减少了麻醉药的用量，从而维持了心脑血管及呼吸系统的稳定[3]。

另外，硬膜外麻醉镇痛完善、肌松作用良好，术中只要充分镇静，无术中知晓，应用浅全麻结合适量的肌松药就可完成手术，手术结束后可使患者迅速清醒，提早拔管，从而降低了不良反应的发生率[4]。术后硬膜外镇痛，镇痛效果好又可避免嗜睡，利于早期功能锻炼，减少并发症的发生[5]，从而提高了医、护、患的满意度。

笔者应用硬膜外复合全麻，麻醉效果满意，术野显露充分，心脑血管及呼吸系统参数稳定。手术后期完全可利用硬膜外麻醉完成手术，提早停用全麻药[6-7]。患者清醒质量高，术后躁动、嗜睡发生率低，防止了心脑血管意外等并发症的发生。硬膜外复合全麻虽然麻醉效果好，但因用药品种多，增加了用药的复杂性，所以必须熟悉所用药物及相互作用规律。

总之，硬膜外复合全麻可发挥各自优点，弥补各自缺点，提升麻醉效果和质量，麻醉药用量少，血流动力学、呼吸系统稳定，减轻了心脑血管及肺部并发症的发生，提高了麻醉安全性，还可提供完善的硬膜外术后镇痛，是一种较好的麻醉方法，值得临床推广应用。

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