浅谈医院新增档案科目的管理现状及对策

□邓 萍

（河南省开封市第二人民医院，开封 475000）

一、医院新增档案科目的产生

医院在开展某项工作或服务项目的过程中，直接形成了大量的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同形式和不同载体的文件材料，并且这项工作或服务项目不是在短期内开展、具有一定时效性的，而是建立长效机制的工作内容，因此可单独形成一类档案。

二、新增档案科目种类及其归档意义

（一）医疗纠纷档案

随着医疗活动市场化的加速，国家法制化进程的加快，人民群众的法律意识、维权意识不断增强，医疗纠纷呈明显增多趋势，每年以10%─20%的速度增加，这已经成为社会关注的热点问题之一。医疗纠纷档案是伴随医疗纠纷的出现而产生的新生事物。医疗纠纷档案是指在接待、处理、调查医疗纠纷过程中所直接形成的各种材料，包括患者投诉记录、医院对事件的调查结果及向上级主管部门写出的汇报材料、病历封存材料、诉诸法律解决时形成的诉讼材料、法院判决结果或医患双方签订的协议书、声像资料（取证照片、录音、录像）等。无论是哪种原因引起的医疗纠纷都会给医院带来不良的社会影响，严重干扰医院正常工作秩序，医务人员工作积极性、创新性降低，造成医院直接或间接的经济损失。作为医院历史的守护者，档案室应立足现实，本着对医院高度负责的精神，通过建立医疗纠纷档案，积极针对纠纷产生全过程进行系统分析，及时制定整改方案及防范措施，补充医院管理漏洞，规范医护人员从业行为，提高医疗技术和服务质量，从而降低诉讼的风险和减少医疗纠纷的数量，维护医患双方的利益。管理好医疗纠纷档案，为医院和患者提供有效服务已成为医院行政管理工作的重要内容，也为医院的发展起到积极的推动作用。

（二）院务公开档案

院务公开档案包括院务公开实施方案，医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况，年度财务预、决算主要情况，重点监控药品使用情况，岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系等。随着公立医院改革的全面开展，院务公开的内容不断丰富，形式不断创新，院务公开已经成为加强医院内部运行机制改革，促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，构建和谐医患关系，增强广大员工凝聚力和向心力的一项重要举措。院务公开档案的建立不仅有助于推动医院各部门政务公开资料的集中统一管理，便于接受群众监督备查，也有利于推进医院坚持和完善民主管理、民主监督这一重要制度工作的持续、深入开展。

（三）医德医风档案

医德医风档案是记录和评价医务人员从医执业过程中职业道德的一类行业评价性档案。医德医风档案主要分三大部分：一是考评档案，包括医务人员基本情况、科室评价、支部评价、患者问卷调查等材料；二是奖惩档案，包括表扬材料（各级各部门授予的奖励、患者赠送的锦旗、牌匾、感谢信、登报表扬剪贴、拒收病人红包、礼品金额及次数）、投诉材料（病人通过书面、电话或口头等形式进行投诉的记录材料，收受病人红包、礼品金额及次数）、调查案卷（对投诉进行调查处理过程中产生的物证、书证及结论等资料）和调查核实后的处罚决定等；三是年终个人医德医风总结和组织考核结果。各种医德医风档案材料的形成和归档始终是为了促进医务人员改善服务态度，提高医务人员职业道德素质和医疗服务质量，构建和谐医患关系。医德医风档案的建立和管理对研究医德医风建设中的新特点、新趋势，掌握医德医风管理规律，提高医疗质量起着至关重要的作用。

（四）人才档案

人才档案主要是面向临床专业技术人才而设立的，通过动态更新的方式记录了业务骨干在个人成长和业务素质方面的变化，适时地全面反映业务骨干的工作能力、业务水平、工作业绩和工作态度。新一轮的卫生体制改革使医疗机构面临新的机遇和挑战，竞争和发展成为了时代赋予医院的重要命题。良性的竞争归根结底是人才的竞争，科学的发展应该始终坚持以人为本，加强人才队伍建设是确保医院可持续发展的基础。人才档案的应用能使医院领导者对人才的综合素质有更直观、更全面的了解，对于医院大力推行以人为本的管理，提高人力资源管理水平以及人才的培养、人才队伍建设，形成和提升医院核心竞争力有着举足轻重的作用。

（五）司法鉴定档案

司法鉴定档案是指在司法鉴定过程中所形成的各种文字、照片、图表图谱、声像、电子数据等不同形式的记录及相关鉴定资料和鉴定文书归档件等，主要包括司法鉴定委托书、鉴定案件受理审批表、司法鉴定协议书、鉴定过程实时记录、专家会鉴意见、鉴定文书正本、接收鉴定材料记录、补充鉴定的相关材料、收费凭据等。司法鉴定档案是司法鉴定机构及其司法鉴定人从事司法鉴定活动的真实记录，是重要的专业档案，更是促进司法鉴定事业健康有序发展的重要环节之一。因此，加强司法鉴定档案管理，是一项非常重要的工作。

三、新增档案科目的管理现状及其纳入规范化管理的必要性

首先，各类新增档案科目没有纳入医院综合档案实施规范化的集中统一管理，而是分散在各相关科室存放。其次，新增档案科目存放科室没有确定兼职档案人员，且存在管理者因缺乏系统的专业档案知识培训，对档案业务不熟悉，不能正确将所管理资料及时立卷归档。再次，新增档案科目相关制度不健全，在实际工作中没有一个系统的、统一的、规范的、可操作性强的档案库，造成相关资料分类不清，没有规范的归档方法以及归档不及时等，给档案工作的监督、管理带来诸多困难。以上存在问题，不仅影响了新增档案科目归档的完整性、系统性和准确性，也影响了档案的提供利用，不利于档案的科学管理。因此，建设和完善医院新增档案科目的管理制度在医院整体档案管理工作系统中显得愈加迫切。

四、加强新增档案科目规范化管理的措施

一是准确把握新时期医院发展特点，适时调整，及时报批上级主管部门更新医院文件材料归档范围和保管期限表，将新增档案科目纳入医院档案规范化管理系统，严格按照档案管理科学的标准和要求，做到与其他科目档案直接接轨，高起点、高标准实现专业化、规范化、信息化、数字化，并采取归口管理、专人负责、适时补充完善等方法，客观公正地建立各类档案。

二是结合各类新增档案工作实际，依据《档案法》及上级部门颁布的一系列业务标准和法规制度，制定出符合各类新增档案特点又切实可行的具体措施和实施办法。建立健全各项档案管理工作规章制度，使新增档案科目的归档工作责任明确、有章可循，确保所形成的文件材料齐全完整，立卷方法正确，归档及时。

三是加强档案队伍建设，明确各类新增档案工作兼职人员，建立比较稳定的档案兼职队伍。定期进行培训，使各新增兼职档案人员从思想上认清档案工作的重要性，增强责任心，严格履行自身职责。搞好知识更新，不断学习先进的档案管理方法和技术，提高政治素质和业务水平，积极掌握计算机和网络应用技术，以适应档案电子化和档案管理工作现代化的发展趋势。

四是创新医院档案归档管理方式。当今时代，科学技术日新月异，现代医学研究和治疗技术与声学、光学、磁学、控制论、生物工程等学科不断结合并应用于临床实践，推动医疗工作不断向前发展，必然不断地产生新的类型的档案。这就要求档案人员应不断地了解相应的背景知识，创新思维，更新知识，改变传统的手工归档、人工检索等管理方法，能很好地利用计算机进行医院档案资料的起草、修改、生成，完成医院行政管理工作中形成的公文处理和流转程序，实现电子文件网上实时归档，并保证电子文件传输过程中的安全，以便对电子文件、电子档案进行科学地管理和有效地利用。

五是进一步改进医院档案归档管理服务模式。档案管理人员要树立服务意识，要变被动服务为主动服务，经常深入临床一线调研，了解各项医疗工作对档案信息要求，全面汲取医院各类档案的精华，有目的地从档案材料中挖掘有价值的信息，多途径、多渠道地开发利用，将静态档案资源转化为动态档案信息，为领导决策和临床医疗、教学、科研管理工作提供科学完整、优质系统的档案编研材料，使档案工作真正服务于医院发展建设。同时，加强档案利用反馈信息的管理，了解和研究档案利用的各种反馈信息，提高档案利用率。

［1］陈爱萍.医疗纠纷档案管理的现状及改进措施［J］.微量元素与健康研究，2011，（4）.

［2］卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见［R］.2006.

［3］张福林.医院特色档案的规范化管理［J］.档案管理，2010，（5）.

［4］郑高莹.试析院务公开对医院档案工作的影响［J］.办公室业务，2012，（5）.

［5］薛志华，张鹏.浅谈新时期医德医风档案及其管理［J］.陕西档案，2007，（5）.

［6］河南省司法厅.河南省司法鉴定档案管理办法（试行）［R］.2008.

［7］张红.医院档案编研工作之我见［J］.档案管理，2012，（1）.