肺炎支原体感染的肺外表现

李呈媚 综述，殷少军 审校

(同济大学附属第十人民医院老年科，上海 200072)

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)感染多以呼吸道为主，其引发肺炎、哮喘、胸膜炎、胸腔积液、肺气肿等肺部病变已为大家所熟知。近年来，对于MP肺外表现的报道越来越多，尤其是以肺外表现为首发症状时，诊断较为困难，已引起临床医生高度警觉和重视。国内外研究发现，MP感染致肺外系统和脏器受累达45%～48.8%［1-2］，其中神经系统 10.7%，消化系统35.7%，血液系统21.4%，心血管系统 12.5%，皮肤黏膜 1.8%，泌尿系统37.5%。本研究MP常见肺外表现及其发生机制概述综述如下。

1 肺炎支原体特点及其致病机制

在人体支原体中，仅MP已肯定为人类致病性病原体，其他人株如Ⅰ型支原体、解脲支原体(T株支原体)、唾液支原体、口腔支原体等虽可从急性风湿热或类风湿性关节炎患者的关节液、各种原因不明的尿道炎、宫颈炎等泌尿生殖道患者，眼结膜炎等病变中分出，但这些支原体亦可从健康人的呼吸道及泌尿生殖道中找到，他们的致病性尚未完全肯定。

1.1 肺炎支原体特点

MP与宿主细胞膜具有相似的抗原成分，能逃避宿主的免疫监视，形成长时间寄居。MP还可刺激B细胞产生非特异或特异的IgM及IgG抗体，并可引起宿主细胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体，导致病理免疫反应。IgM抗体在MP感染后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后渐下降，2～4个月时消失［3］。目前，已发现的8种支原体类型中，MP是人类原发性非典型肺炎的病原体，它由口、鼻分泌物经空气传播，可引起散发和小流行。

1.2 肺炎支原体肺外损害致病机制

MP的发病机理仍不十分清楚，目前基本倾向于上皮细胞吸附及免疫学两种机制，其中免疫调节异常在MP肺外损害致病中可能起重要作用［4-7］。

1.2.1 呼吸道上皮细胞吸附机制 MP与呼吸道黏膜上皮细胞的神经氨酸受体结合，并紧密吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面，损伤细胞膜，继而释放出一些特异性危害物质，引起细胞溶解、上皮细胞肿胀与坏死等局部组织损伤以及相应部位的病变。从患者血液、脑脊液、胸膜积液、中耳炎分泌物或皮肤病变等处直接分离到MP，提示MP可通过血行播散到达全身任何器官或组织，从而引起多系统或器官组织病变［1］。

1.2.2 免疫学制 人体感染MP后可，先后产生IgM、IgG、sIgA等特异性及非特异性抗体，呼吸道局部分泌的IgA抗体对防御再感染起重要作用。MP感染早期，IgM抗体分泌型细胞大大多于IgA及IgG抗体分泌型细胞(其中有较多数量的MP非特异性IgM细胞)，随着病程延长，两种抗体细胞数量逐渐增加，但分泌IgA的细胞功能维持时间较短且非特异性小。MP急性期和恢复期免疫复合物和补体因子含量明显增高，重症者尤为明显。提示各种免疫球蛋白、免疫复合物、补体经典及旁路途径在MP感染中均发挥作用。MP感染宿主后，产生广泛的异常免疫反应，包括多克隆激活T细胞和B细胞增殖，激活巨噬细胞、NK细胞和细胞毒T细胞的溶细胞活力，并能产生多种器官的自身抗体，造成组织损伤。MP与宿主细胞膜具有相似的抗原成分而逃避宿主的免疫监视，形成长时间的寄居。由于MP与人体心、肺、肝、脑、肾及平 滑肌等组织存在着部分共同抗原，当MP感染后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物而激活补体，导致多系统或器官免疫损伤，出现肺及肺外多器官损害。另外，机体感染MP后可使淋巴细胞多克隆活化，出现细胞免疫功能紊乱，表现为Th1/Th2失衡，但目前MP感染中Th1或Th2何种细胞占优势尚存在争论。另有研究表明MP感染后可诱导多种细胞产生并释放细胞因子，说明细胞免疫在 MP感染中起着重要作用［7］。

2 肺炎支原体的肺外表现

MP常见的肺外并发症有神经系统、心血管系统、泌尿系统、血液系统、消化系统及皮肤等损害。

2.1 MP感染相关神经系统损害

在MP感染的肺外并发症中，以神经系统疾病报道较多，涉及脑炎、脑膜炎、脊髓炎、脑梗死、格林-巴利综合征，多发性神经根神经病等［8］。国外资料报告，MP所致神经系统损害占住院MP感染患者的7%，国内最近统计为8.3%［9］，其中以脑炎最常见，约占70%以上。通常MP感染出现神经系统表现的患儿无典型的呼吸系统症状。以脑炎、脑膜炎临床表现作为MP感染的首发症状时，极易与病毒性脑膜炎相混淆，其发病率有超过病毒性脑炎的趋势。多数患者能在数周至数月内完全恢复，出现脑组织局部受损者(偏瘫、椎体外系症状、语言障碍等)恢复较慢;永久后遗症(运动缺陷、智力受损和癫痫发作)发生率达15%～20%。MP感染引起一系列免疫介导的神经系统综合征被认为是MP感染引起中枢神经系统疾病的主要机制。故绝大多数病例只有血清MP抗体水平升高，脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)检查不论是病原体还是抗体均为阴性，CSF常规和生化检查基本正常，也有部分病例系MD直接感染，CSF-MP-IgM多有阳性表现。近年有报道称在神经系统损害早期即可出现CSF异常改变［10］，还有少数病例多为自身免疫性脑血管炎和血管栓塞。血清中多可测得MP特异性抗体，部分可在CSF中分离培养到MP。多数预后较好，少数病情严重，如Lionadi等［11］报道，2例重症患儿需应用大剂量糖皮质激素(GC)或免疫抑制剂。

2.2 MP感染相关心血管系统损害

MP对心肌的损害主要表现为心电图和心肌酶的变化上，且普遍认为心肌损害是由于MP感染引起的免疫反应所致。心电图上可有窦性心动过速或过缓、早搏、Ⅱ°房室传导阻滞、ST-T段改变、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)可有相应改变。国外数据统计MP感染患者合并心肌缺血性疾病者心电图的改变较长久，只有极少数可能因MP感染诱发免疫反应，而出现心脏血管栓塞，但也有病例报道称MP可成为微生物直接侵入心包，引起大范围的心包出血。有报道认为支原体感染所致的心血管损伤比其他细菌或病毒呼吸道感染引起的心血管损伤要轻［13］。

2.3 MP感染相关泌尿系统损害

MD肺炎患儿测定尿 IgG、白蛋白(albumin，ALB)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)，肺炎患儿尿微量蛋白明显高于对照组，提示MP肺炎时肾脏受到不同程度损伤不仅影响肾小球基底膜的通透性，也影响肾小管的功能。临床表现可为肾炎综合征表现或肾病综合征表现，甚至有急性肾功能衰竭的表现，但预后一般良好。其病理表现多样，可有毛细血管内增生型、毛细血管外增生型，可能与对抗原接触的程度有一定的关系。国外有学者从MP相关性肾病中的小管中发现类似蛋白质的凝集物，但是否是MP感染性肾病的特异性物质，仍需进一步明确。

2.4 MP感染相关血液系统损害

国外有文献报道MP感染时直接抗人球蛋白(Coomb's)试验阳性常见，但溶血少见。国内相关报道提示 Coomb's试验阳性为72.22%，但仅有2.99%临床出现溶血性贫血，其原因可能与MP产生的抗体相关［14］。同时MP和白细胞的减少、血小板减少性紫癜相关，可出现再生障碍性贫血，同时MP的感染还可出现凝血异常，可出现即弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)［15］，甚至腘动脉栓塞［16］，可能与MP通过单核细胞引起凝血激酶激活有关。

2.5 MP感染相关消化系统损害

临床上多有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状，还可出现非肝炎性的丙氨酸转氨酶(ALT)增高;MP感染也可致胰腺受累［17］，当给予红霉素和肾上腺皮质激素治疗后，尿淀粉酶降至正常范围。另外，MP相关性胆汁郁积性肝炎，可表现为轻度黄染，发热，血清支原体抗体滴度阳性，予以克拉霉素治疗，症状改善，但其ALT水平直到6个月后才恢复正常。MP感染引起急性肝炎导致凝血障碍也有报道［18］。

2.6 MP感染相关皮肤系统损害

MP感染引起的皮疹可表现为紫癜样皮疹，斑丘疹和多形性皮疹，国外还有报道MP相关性表皮血管炎，有发热，但无呼吸道症状［19］。儿童感染MP后约有2.7%可合并发生较严重的Stevens-Jonson综合征(S-JS)，多见冬春季，广泛皮损，可迁延3～6周，2个或2个以上器官的黏膜炎症，口腔黏膜损害伴口唇溃疡，眼部表现为结膜炎，眶周肿胀和角膜炎等，生殖器皮症可形成龟头炎和外阴阴道炎，肛周红肿、疼痛、溃烂，全身中毒症状明显，有持续高热和全身不适，严重者可迅速陷入衰竭状态。

2.7 MP感染相关免疫系统损害

研究发现，MP肺炎患者免疫功能明显降低，主要表现IgG、CD4+、CD4/CD8明显降低，IgM、CD8+明显升高［20］，外周血成熟淋巴细胞凋亡加速。MP的免疫黏附性及代谢产物对淋巴细胞的免疫损伤，使淋巴细胞表达受抑制，活性降低。主要以CD4+功能降低为主，从而引起MP患者免疫功能不平衡，抗原提呈作用减低，B淋巴细胞成熟障碍，产生抗体相对减少。外来抗原、MP及其产物也加速外周成熟淋巴细胞的凋亡，整体淋巴细胞免疫功能降低。国内国外都有报道称传染性单核细胞增多症合并MP感染，可能与其MP感染时免疫功能降低相关，且MP还和川崎病的发病有关系，国外甚至有报道MP感染可引起免疫性的横纹肌松解症。

2.8 MP感染相关肌肉及关节损害

表现为腓肠肌肌痛、关节痛、关节腔积液、关节炎等。多为非特异性酸痛，以大关节为主，可呈游走性特点，可持续较长时间。研究显示，低丙种球蛋白患者关节腔滑液中分离出 MP，骨关节受侵犯的报道甚少［21］。对类风湿关节炎的一组病例对照研究中发现，肺炎支原体可能是类风湿关节炎发病机制中的辅助因子。有学者在类风湿关节炎和其他骨关节炎患者的关节滑膜液或关节滑膜中检出肺炎支原体特异性抗体，提示肺炎支原体感染可能参与了关节慢性炎症的发生和发展。

3 MP感染肺外损害诊断

MP感染可引起肺外多种并发症，且临床表现多种多样，特别是以肺外表现为首发症状时，诊断较为困难。当以细菌或病毒感染等不能完全解释者，应想到MP感染的可能，拍胸部X线片可以发现肺内感染灶，同时做病原学相关检查，以协助诊断。需要强调的是，MP感染既有呼吸道症状，又有肺外损害的特征，单纯依靠临床征象无法确诊，需结合MP感染的实验室检查和相关系统检查得以确诊。有研究发现［22］，血清肌钙蛋白(cTn-I)是早期诊断 MP感染患儿心肌损害的敏感指标，对于指导临床医师早期诊断、及时治疗有非常重要意义。

4 MP感染在不同年龄段区别

MP的致病性与年龄及其免疫状态有关，MP肺外损害儿童较成人多见，成人MP肺外症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、DIC、关节炎及肝炎等。另据报道，MP实验室检查发现，MP-IgM型抗体阳性率儿童和成人之间差异不明显，而MP-IgG型抗体阳性率，成人明显高于儿童［23］。中医学会呼吸病学分会感染学组关于《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》指出［24］，MP肺炎可发生于任何年龄，但在青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎(community acquiredpneumonia，CAP)患者中所占比例更高，我国全国性的成人CAP调查结果表明，30岁以下年龄组和31～50岁年龄组的MP感染率分别高达32.8%和27.8%，远高于50岁以上的中老年患者。

5 MP肺外损害治疗

当合并肺外并发症尤其是神经系统及心血管系统并发症时病程较长，预后差。由于肺外并发症的发生与免疫反应有关，因此，可在控制MP感染的同时使用肾上腺糖皮质激素，并根据不同并发症采用不同对症处理方法。需要注意的是，MP伴严重肺外并发症，尤其并发神经系统或心血管疾病者预后较差。

综上所述，肺炎支原体感染临床上多以呼吸道感染为主，表现为肺炎、哮喘、肺气肿，胸腔积液等，但其肺外感染的发病常因合并呼吸道的感染而易忽视。神经系统、泌尿系统、皮肤、心血管系统、消化系统、免疫系统、血液系统都受到MP感染的影响，部分也可发展成重症疾病。也有神经系统疾病部分病例并无明显的呼吸道感染，其发病也与肺炎支原体有关系，故在临床工作中应予以警惕。

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