高龄脑出血微创手术治疗探讨

张燕飞，降建新，张巍峰，孙志扬

(同济大学附属东方医院神经外科，上海 200120)

高血压脑出血是我国一种常见病、多发病，具有高死亡率、高致残率的特点，随着人口老龄化，老年脑出血患者进一步增多。目前≥60岁老年脑出血患者占所有脑出血的40%左右，因此关于老年脑出血的研究具有十分重要的临床意义。老年人动脉硬化严重，单纯内科保守治疗疗效长，致残率高及并发症多，再加上老年人基础病多，各脏器机能减退，故病死率相对较高。微创手术缩短了住院时间，相对并发症少，致残率低。同济大学附属东方医院神经外科于2007年5月至2010年11月采用微创手术治疗年龄＞70岁的老年人高血压脑出血患者，绝大多数家属不接受开颅手术，采用钻孔置管手术治疗，效果较好，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年5月至2011年11月采用微创穿刺术［1］治疗的患者46例(微创术组)，男20例、女26例，年龄70～86岁，平均(75.59±4.39)岁，血肿量按日本多田公式计算在60～120 ml，平均(79.45±17.18)ml。入院时格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)评分5～12 分，平均(8.59±1.70)分。保守组48例，男 22例、女 26例，年龄 71～90岁，平均(75.13±5.07)岁，出血量60～110 ml，平均(77.14±12.94)ml，入院时 GCS 评分4～15 分，平均(8.36±2.12)分。患者均符合第4次全国脑血管病会议修订的诊断标准［2］，经脑CT证实，出血部位均位于基底节区。两组临床资料年龄、出血量及GCS评分相比，差异无统计学意义。

1.2 方法

微创术组入院后急诊采用钻孔置管手术，CT片进行穿刺点定位。患者采用局部麻醉。根据血肿的部位选择颞部作为穿刺的径路。将穿刺导针插入脑内直至血肿腔，用注射器负压抽吸，不断调整深度直至无法吸出为止。估计抽吸量占总量的50%～60%(液化的血肿比一般血块多15%)后，腔内置内径为2.5 mm的引流管。手术24 h后，引流管内注入2万U的尿激酶，夹管2 h后放开引流，每日1～2次。术后积极进行降血压、控制血糖、抗感染、营养脑神经及防止并发症等治疗。保守组仅单纯给予药物治疗。

2 结 果

2.1 2周内并发症发生情况比较

微创组 46例，急性期出现并发症 20例(43.5%)，其中肺部感染10例，消化道出血6例，肾功能衰竭2例，再出血2例，死亡4例;保守组48例，急性期出现并发症38例(79.2%)，其中肺部感染18例，消化道出血10例，肾功能衰竭4例，再出血6例，死亡10例。由此可见:微创手术治疗可减少急性期并发症的发生率，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 1个月后患者病死率比较

微创组1个月后死亡6例(13.04%)，对照组死亡16例(33.33%)，微创组病死率明显低于保守组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

随着CT、MRI的广泛应用，高血压脑出血的诊断日趋明确，高血压脑出血的手术治疗也越来越为人们所重视。脑出血合并脑疝的患者，原则上应该行开颅血肿清除，必要时去骨瓣减压手术。然而，绝大多数家属对高龄患者行开颅手术难以接受，担心手术风险大，后遗症多。资料表明，70岁以上患者病死率明显高出70岁以下患者［3］。高龄脑出血患者大部分由于高血压及动脉硬化，血管易破裂而出血。且老年人常合并糖尿病、心肺功能不全等疾病，开颅手术创伤大，易引起各种并发症。微创手术采用局麻，尤其适用于老年人及一些不能耐受全麻的患者，扩大了手术适应证［4］。本组微创手术组病死率明显低于保守组。

微创术操作简单，速度快，创伤小，引流完全，可尽快解除血肿对脑组织的压迫，尤其适应于基层医院。穿刺定位最好有立体定向仪完成，如条件限制，可以根据CT平扫结合冠状位、矢状位综合进行定位，但准确性较差。研究表明，高血压脑出血后30 min内血肿已基本形成，但此时血肿尚不致密，易再次出血;6～7 h后，血肿逐步牢固，周围脑组织出现水肿，神经细胞肿胀、变性，并随时间延长发生不可逆坏死，24～48 h水肿达高峰［5］。超早期(6～24 h)清除血肿，使血肿腔减压，是最大限度减少血肿周围组织缺血、坏死、水肿导致脑组织损伤的方法，是神经机能恢复的前提。有学者认为，血肿是在发病后6 h内形成，6 h内手术并积极止血，可防止血肿扩大、减少继发性脑损害［6］。刘家敏等［7］认为，大量脑出血(＞50 ml)患者处于深度昏迷甚至发生脑疝时，应急诊手术以降低死亡率。通过对本组病例均于24 h内保守治疗或行微创治疗，结果显示，微创手术组病死率及疗效均优于保守组，病死率明显降低，提高了生存质量。但由于一些患者家属仍很难接受，致使一些患者贻误治疗时机，为了进一步广泛开展还需大力宣传。从长远看，微创具有操作简单、疗程短、创伤小、费用低。且交叉感染机会小、术后恢复快等优点，安全有效，特别是对于老年人、不能承受开颅术者，不失为一个行之有效的治疗手段。

［1］ 周良辅.现代神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社，2001:798.

［2］ 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经杂志，1996，29(6):381-383.

［3］ 喇新军.老年性高血压脑出血手术治疗预后的影响因素［J］.航空航天医药，2009，10(2):101-102.

［4］ 王文志，刘红梅，李涤，等.微创穿刺术治疗基底节区脑出血的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2005，5(2):79-83.

［5］ 黄居科.重症高血压性脑出血超早期显微手术疗效分析［J］.新医学，2003，34(11):693-694.

［6］ 汤家才，王武斌，朱国庆，等.微创手术治疗高血压脑出血的手术时机与手术方式的选择［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2009，22(1):38-45.

［7］ 刘家敏，王增亚，赵明芳，等.高血压脑出血手术方式及手术时机的选择［J］.实用全科医学，2007，5(2):138.