一例肾癌并发副肿瘤性天疱疮患者的护理

朱晓颖

（天津市第一中心医院，天津 300192）

我科于2009年8月收治1例肾癌患者，住院期间并发副肿瘤性天疱疮，经大剂量糖皮质激素以及免疫球蛋白冲击治疗和专科性的护理，取得了良好的效果。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，84岁，因无痛性血尿1周收入院，既往脑萎缩、痴呆，生活不能自理，大小便失禁。

患者入院时，体温 36.8℃，脉搏 76次/分，呼吸17次/分，血压 146/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口腔前庭、舌体、腭部、舌体、双侧颊黏膜均未见充血。入院3月后躯干、四肢、颜面、会阴等多处相继出现红色斑疹，而后出现水疱，大小为0.5 cm×0.5 cm～3 cm×2.5 cm，疱壁紧张，尼氏征（+），双侧腋下、腹股沟及阴囊部出现多发性水疱，糜烂、渗液；双手、双足糜烂，渗出较重。经皮肤科会诊，诊断为副肿瘤性天疱疮。经大剂量糖皮质激素治疗和人血丙种球蛋白冲击治疗及抗生素、补充白蛋白和蓝科肤宁、氯霉素粉、氧化锌油膏等外用药的对症治疗后，患者腋下、阴囊、双手、双足糜烂逐渐好转，全身水疱干涸结痂，2个月后副肿瘤性天疱疮症状缓解。住院期间无继发感冒出现。

2 护理

2.1 心理护理 副肿瘤性天疱疮为免疫系统疾病，病程长，治疗效果差，易反复，加之全身严重皮损，给患者带来极大痛苦。同时患者患有老年痴呆，接触陌生人表现出恐惧情绪，行为过激，对各项检查治疗不能配合，既延长了治疗时间，也给治疗和护理带来了困难。因此对患者安排专人护理，使患者与护士相互熟悉，消除陌生感，同时护士与患者家属及时沟通，了解患者的性格特点及生活习惯，细心观察患者情绪变化特点，并做到同情和理解患者，以和蔼的态度、亲切的语言、耐心细致的护理赢得患者和家属的信任，消除患者的恐惧与抵触，最大限度的取得患者和家属的配合。

2.2 病情观察

2.2.1 严密观察生命体征的变化，尤其是体温的变化。因其全身多处出现糜烂，长期住院和卧床易发生呼吸道感染，且副肿瘤性天疱疮常累及呼吸系统，因此护理过程中每日4次密切监测体温。发现体温异常，则每4 h测量1次体温；每日进行查体，定期检测血常规，注意白细胞变化，并根据监测结果随时调整治疗和护理措施。

2.2.2 密切观察病情变化，防止并发症的发生。患者长期大剂量使用激素，可出现上消化道出血、低血钾、高血压、糖尿病等并发症，因此我们特别注意观察治疗过程中可能发生的各种副作用［1］。严密监测生命体征的变化，发现异常及时对症治疗；期间监测血清钾指数，发现患者有低钾症状，及时采取10%氯化钾溶液口服补钾措施，以保持水电解质以及酸碱平衡。定期监测血糖浓度，住院期间患者血糖水平一直处于正常范围。定期作生化检查，确认肝肾功能基本正常。通过观察确认患者没有黑便，住院期间没有发生消化性溃疡。

2.2.3 观察全身皮肤损害的情况。每日例行晨检时仔细观察水疱有无消退、压破及有无新发水疱，疼痛是否减轻，腋下、阴囊、双手、双足部糜烂有无好转，渗出是否减少，观察皮肤外用药的治疗效果等。

2.3 基础护理

2.3.1 病室环境 安排患者住单间，保护患者隐私，每日开窗通风2～3次，每次30 min，保持室内空气新鲜，室温保持在24～28℃，用暖水袋保持床上温度，防止患者受凉［2］。

2.3.2 卧位护理 患者因皮肤损伤疼痛造成翻身困难，给患者卧气垫床并帮助患者每小时翻身1次，用支架撑起被子防止被子摩擦躯干皮肤损伤处引起疼痛［3］。给患者带自制手套或经家属签字同意约束患者上肢，以防止抓伤皮肤加重皮损面积和皮肤感染。被约束肢体每小时松解约束带1次并活动肢体，协助患者翻身。密切观察约束带松紧适宜，肢体血运情况，随时记录并班班交接。由于护理措施到位，住院期间，患者没有压疮。

2.3.3 二便护理 患者呈痴呆状，二便失禁。给予留置尿管，每周更换防返流尿袋1次。每天2次用0.5%碘伏擦拭尿道口。患者每次排便后给予清洗肛周，更换洁净的尿垫，保持肛周皮肤清洁干燥。

2.3.4 口腔护理 用西吡氯铵含漱液口腔护理每日2次。口唇糜烂结痂处涂抹硅油软化痂皮并保护口唇，防止干裂出血。

2.4 皮肤护理 加强皮肤护理，严格执行无菌操作，针对不同皮疹准确使用不同的外用药物，是预防继发感染的重要措施。除直径＜1 cm或疱液较少、陈旧性的水疱，可自行吸收外，对于直径＞1 cm的水疱，经0.2%安尔碘消毒后，用1 mL无菌注射器抽吸疱液，避免因针头过粗或抽吸力量过大而造成局部损伤面积扩大的不良后果，并选择利于引流的水疱最低点作为穿刺进针，将水疱内的疱液充分吸净后拔出针头［4］。再用无菌干棉签充分擦干，然后用蓝科肤宁喷涂。根据水泡情况，每日抽吸1～2次。

对于糜烂破溃的皮损，则经生理盐水消毒后，外涂氯霉素粉和氧化锌油膏在创面上，每天换药2～3次，无需红外线照射。同时经常修剪患者指甲，带自制手套和约束上肢，勿抓搔皮肤，保持患处皮肤清洁干燥。病衣要柔软、宽松，床单、衣服经高压消毒灭菌后，每日更换，各项操作动作要轻柔，并注意保暖。保护好患者的浅静脉，给予保留留置针，减少静脉穿刺。

患者全身水疱干涸后，有痂皮脱落，对于未完全脱落的痂皮，勿强行撕脱，可剪去较厚的痂皮（手足部）。脱痂后的新生皮肤比较薄嫩，避免局部长期受压，每小时协助患者翻身，避免拖拉等动作，以免损伤皮肤。

由于采取了特殊且具针对性的护理措施，患者没有发生皮肤损伤和继发感染，保证了治疗效果。

2.5 饮食护理 由于患者皮损面积大，渗液多，蛋白质流失，且患者本身为肾癌晚期，消耗较大，易发低蛋白血症，从而影响皮损的愈合。为加强营养，增强机体抵抗力，遵医嘱给予患者留置鼻肠管，进行肠内营养治疗。予能全力1 000 mL/d，瑞能200 mL/d，并间断给予白蛋白静脉输注。采取上述措施后基本纠正了患者入院初期的低蛋白血症，住院期间也没有再次发生低蛋白血症。

3 小结

副肿瘤性天疱疮病程长，恢复慢，反复发作，累及全身，并可继发感染导致死亡。综合该患者近两年时间的住院治疗和护理情况说明，及时正规的治疗，有针对性的护理措施，在治疗过程中起着决定性的作用。依靠娴熟的护理专业技术，通过强化细心的基础护理，及时采取有效的皮肤及饮食护理方案等对症护理措施，达到了以患者为中心，护理和照顾好患者的目的，显著减轻了患者痛苦，有效提高了患者的生活质量。

〔1〕 侯存军，李中伟，赵天恩.天疱疮的诊断及治疗研究进展［J］.中国皮肤性病学杂志，2008，22（2）：115

〔2〕 李珍兰.1例老年寻常型天疱疮患者合并糖尿病的护理［J］.当代护士，2010，12：158

〔3〕 李琴.1 例天疱疮患者的整体护理［J］.吉林医学，2010，31（11）：1575

〔4〕 余凤成，宋莉萍，王毅红，等.二例高龄类天疱疮病人的护理［J］.护士进修杂志，2009，24（12）：1151

（2011-06-30收稿，2012-02-29修回）