只德建
(天津医科大学第二医院,天津 300211)
下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是血管外科常见病。血管腔内成形术 (PTA)因其具有微创和可重复操作性等优点而在临床应用中逐渐得到推广,现将我院2009年1月至2010年8月腔内介入治疗30例下肢动脉硬化闭塞症患者护理经验报告如下。
1.1 一般资料 本组患者30例,男17例,女13例,年龄65~77岁。17例有吸烟史,吸烟年限20~30年不等,平均10~20支/天,其中3例患糖尿病,14例患有高血压、冠心病,患病时间20~40年,平时均规律服用降血压药物,2例心脏置冠脉支架,持续服用阿斯匹林,所有患者均经动脉多普勒血管多功能检查仪检查,或彩色多普勒超声或DSA或MRA下肢动脉造影检查明确诊断。本组患者21例患肢经球囊扩张后需放置支架将血管再通,4例患肢经球囊扩张后血管开通较好,未放置支架,5例患肢血管经顺行穿刺后导丝未能通过,后经逆行切开动脉球囊扩张狭窄处放置支架再通。30例患者均取得较好的效果,患者术毕即刻足部皮温升高,疼痛消失或明显减轻,27例患肢术毕即能触及足背动脉搏动。
1.2 治疗方法
1.2.1 入路 如股动脉有搏动,由股动脉逆行穿刺处理同侧或双侧病变,如无搏动,选择切开直视下穿刺,术后将穿刺孔缝合,也可选择由肱动脉借助长鞘进行操作。如同时处理股浅病变,则行股动脉切开先逆行后顺行治疗。30例患者,由右肱动脉穿刺使用长鞘(COOK,6F,90 cm)1例,从左肱动脉穿刺放入长鞘 6例,其中1例切开后直视下穿刺,1例将右髂动脉开通后,再从右股动脉逆行穿刺,做双髂动脉开口处对吻扩张。双股动脉同时切开直视穿刺2例,由一侧切开直视下穿刺3例,以上均因无搏动或使用超声消融。股动脉切开进行治疗的2例,同时行远端的腔内或手术治疗。经股动脉逆行入路2例,其中l例无搏动,2例“翻山”同时处理双侧病变治疗股动脉及其远端病变,选择同侧顺行穿刺或对侧股动脉逆行穿刺“翻山”途径。由股动脉切开3例,同时处理髂动脉或股总动脉病变。在腹股沟部切开股动脉直视下顺行穿刺4例。经皮股动脉顺行穿刺4例,其中l例双侧同时进行。经对侧股动脉逆行穿刺“翻山”途径7例。
1.2.2 手术方法 一般先使用超滑导丝结合单弯导管通过病变部位,闭塞病变也可使用单弯导管结合直头导丝通过,如不能通过或估计通过困难,使用超声消融导管,直至血管再通,对于腘动脉及其分叉以下的病变,使用微导管或DEEP球囊结合可操纵的微导丝进行再通。再经顺行的方法做球囊护张和支架置入。24例患者顺利出院,6例患者行截肢术,对截肢患者及家属辅助心理辅导,患者均以平和心态面对肢体残疾,并对未来生活乐观面对。
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 ASO患者由于肢端疼痛不能正常行走,且随时有致残的可能,再加上对球囊扩张和支架置入这一治疗措施不了解,惧怕支架脱落等,思想负担较重。因此护理人员在日常治疗时积极与患者沟通,耐心倾听患者的主诉,对患者的疼痛表示认同及理解,向患者解释手术的做法及时解释患者的疑惑,使患者在手术前已潜移默化的接受手术治疗,另外针对患者的心理特点及变化进行恰当的术前宣教,并动员已行手术的患者现身说法,增加患者的信心。
2.1.2 完善术前准备 本组患者年龄偏大且部分伴有高血压、冠心病、糖尿病。因此,术前对患者的心、肺、肾功能进行全面检查,随时监测血压、血糖、心率、心律变化,用药物积极控制各种合并症。同时注意限制患者活动,避免情绪激动及便秘,以利于病情稳定。此外,做好凝血功能测定,以便与术后抗凝治疗的检测结果对照。
2.1.2.1 术前常规准备 本组患者17例有吸烟史,向患者说明吸烟的危害性,治疗期间禁止吸烟,以减少烟碱和尼古丁对血管的刺激。指导患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食,少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物,对于糖尿病患者给予糖尿病饮食。指导患者练习床上大小便,以免术后卧床排便困难。术前晚为患者提供安静舒适的睡眠环境,遵医嘱给予镇静剂,以减轻患者的不安情绪。术前常规双侧腹股沟备皮,根据术中需要留置尿管,做碘过敏试验,预防用抗生素于术前30 min输入。
2.1.2.2 术前专科准备 鼓励患者每天行走,在出现跛行前停止。指导患者进行肢体抬高运动,促进侧肢循环的建立[1]。 保护患肢,保持肢端皮肤清洁、干燥,避免外伤。加强足部保暖,禁用热水袋给患肢直接加温,忌理疗,避免烫伤;术前观察患肢缺血征象,测股、腘、胫后动脉及足背动脉搏动强度,观察皮肤温度、颜色、感觉情况全面记录以便与术后对照,判断肢体的血运变化。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 患者术后取平卧位,患肢自然伸直,穿刺侧肢体制动24 h,沙袋压迫穿刺处6~8 h,遵医嘱给予抗凝溶栓药物,因患者多为老年人无法耐受长期肢体制动,在卧床期间给予适当活动时注意保证患肢给药通路的通畅。因术后患侧输入溶栓药物需严密观察穿刺处有无渗血。遵医嘱定期检测凝血常规。卧床期间加强基础护理,术后2~3 d可逐步离床活动,开始行走时注意防护,避免摔伤。保持大便通畅,指导患者多饮水,进粗纤维易消化食物,嘱患者如感大便困难时不可用力,可适当使用一些通便药物,既可防止心脏意外,又可避免支架放置部位被挤压。
2.2.2 严密监测生命体征 术后 24 h内严密监测生命体征变化,尤其注意观察血压。因部分患者有动脉吻合口,术后血压过高容易引起吻合口破裂、出血,血压过低又影响重要器官和吻合口远端肢体的供血。因此,维持血压在适当范围是护理的关键,应连续心电监护并每小时记录[2]。本组1例患者术后血压波动较大,最高血压 220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),经静脉输入硝普钠控制血压,血压在病情所允需范围内平稳变化。其余患高血压的患者常规口服降压药。对患有冠心病的患者严格控制输液总量及输液速度。糖尿病患者定时监测餐前餐后血糖,预防酮症酸中毒的发生。
2.2.3 密切观察患肢血运情况 介入治疗患者因插管损伤血管壁或导管在血管内停留时间过长,使血小板局部沉积而形成血栓及术后穿刺部位压迫过紧,使血流受阻,可继发急性动脉栓塞,术后除严格抗凝溶栓治疗外,必须随时密切观察患肢的皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈度及动脉搏动情况,认真听取患者主诉,如有患者患肢出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮肤温度降低、动脉搏动减弱或消失,应考虑是否发生动脉血栓形成或动脉栓塞。此外,因患肢输入溶栓药物,容易引起伤口出血,导致患者精神紧张,在治疗期间应将此情况告知患者及家属,伤口出血时及时换药加压止血。本组1例男性患者于术后10 h出现动脉血栓形成,及时取栓疏通血管后,患肢皮温恢复,患者疼痛消失;1例患者术后穿刺点出血,给予穿刺点沙袋加压止血,稀释尿激酶输入浓度,观察于次日出血停止。此两例患者及家属虽精神均有紧张,但能积极配合医生治疗,并能协助医护人员共同观察患肢的改变。
2.2.4 预防感染 保持局部切口清洁、干燥,换药时严格执行无菌操作技术。加强营养,提高机体免疫力。观察患者体温变化,遵医嘱准确及时应用抗生素。
2.3 出院指导 嘱患者出院后必须戒烟,注意饮食,以低脂、低糖、清淡易消化、富含维生素饮食为宜。遵医嘱继续服用波立维和拜阿司匹林,定期复查凝血酶原时间。保持大便通畅。坚持适量运动,避免劳累,积极预防和控制疾病危险因素,如高血压、高血脂症、糖尿病等,并定期到医院复查。
血管腔内介入治疗技术的开展明显拓展了ASO治疗的适应证,尤其适合心肺功能不全、无法耐受血管旁路手术的高危患者。手术前积极、完善、全面的基础护理和专科护理,并辅助有效的心理护理调节患者情绪,可使患者身心保持在适应手术的最佳状态,术后对生命体征的观察,尤其是血压的监测,对手术后减少伤口出血保证肢体远端供血提供了重要参考数据,而患肢疼痛、血运、颜色的观察更可以及时避免术后并发症的发生。
〔1〕 王晓艳,战彩霞.下肢动脉硬化闭塞症血管旁路移植术患者围手术期的护理[J].解放军护理杂志,2005,22(10):60-61
〔2〕 周莲,蔡晓莲,何国祥.1例髂动脉硬化性闭塞行支架植入与人造血管搭桥的护理[J].中华护理杂志,2005,40(1):37-38
(2011-12-20收稿,2012-04-06修回)