一例植入性鞘内药物输注系统治疗顽固性癌痛患者的护理

张俊荣 王 艳

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

临床上采用WHO三阶梯镇痛方案可使70%～90%的癌痛患者充分镇痛。但仍有一部分顽固性癌痛常规治疗效果不佳，严重影响患者生存质量。应用植入性鞘内药物输注系统（IDDS）进行阿片类药物的鞘内给药镇痛是三阶梯镇痛方案无效之后的一种治疗手段［1］。不但可以获得满意镇痛效果，而且还可避免因大量口服止痛药物造成的不良反应，从而提高患者生存质量。我科于2011年7月采用IDDS系统治疗1例结肠癌术后顽固性疼痛患者取得较好效果。现将护理体会介绍如下。

1 病例简介

患者男性，48岁，2010年2月行直肠癌根治术，术后给予6周期化疗。患者术后1年因排便不畅，复查提示直肠癌术后复发，肠梗阻。行横结肠造瘘术，术后出现肛门会阴部胀痛并逐渐加重，影响睡眠，视觉模拟评分（VAS）7分。口服羟考酮140 mg q8h，加巴喷丁500 mg tid，米氮平7.5 mg qn，替扎尼定2 mg tid，疼痛有所缓解，但出现了恶心、呕吐等胃肠道副反应。出现疼痛后1个月至3个月期间多次入院行C型臂引导下神经射频热凝术，神经损毁术，疼痛未见明显缓解。拟行鞘内药物输注系统植入术，分别于术前第21天、第17天、第14天行蛛网膜下腔单次以3 mg/mL剂量注入吗啡进行测试，测试结果：术后半小时疼痛逐渐减轻，疼痛完全缓解约持续6 h。VAS评分由7分降至0分,无呼吸抑制、皮肤瘙痒、低血压等不良反应,夜间睡眠质量提高。测试成功后于2011年7月行C型臂引导局麻下行鞘内输注系统植入术，手术顺利。术后设定鞘内吗啡3.5 mg/24 h，继续口服羟考酮20 mg q8h，加巴喷丁500 mg tid，米氮平 7.5 mg qn，替扎尼定2 mg tid。手术伤口无出血渗出，无特殊不适。肛门会阴处疼痛明显减轻，VAS评分降至1分，睡眠质量提高。术后1个月，鞘内吗啡用量调整至5 mg/24 h，停用口服止痛药物，VAS评分3分。术后6个月，鞘内吗啡用量调整至10 mg/24 h，VAS评分低于3分。

2 患者的选择

协助医师详细而真实的了解患者疼痛情况，治疗对象的选择标准为：按照WHO三阶梯止痛方案规范化药物治疗疼痛超过1个月无效或效果不佳；视觉模拟评分（VAS）大于5分，口服吗啡大于等于200 mg/d；预期生存期＞3个月；脑脊液（GSF）循环良好；并且患者追求生活质量高，对费用不敏感。本例患者应用大剂量阿片类药物，镇痛效果不满意，并伴有胃肠道不良反应，符合入选标准，向患者及家属介绍该项治疗后，患者及家属主动要求应用。

3 筛选试验

在IDDS系统植入之前，先行蛛网膜下腔穿刺及吗啡注入试验进行筛选[2],护士对患者进行包括疼痛缓解程度、药物副作用及药物剂量的观察与记录，只有疼痛缓解不小于50%，且无呼吸抑制等严重副作用者，才能植入鞘内药物输注系统[3]。方法：筛选试验前一天,口服镇痛药物减量,试验当天,停用口服镇痛药物,行蛛网膜下腔穿刺并根据术前吗啡消耗量按照口服与鞘内等效剂量比为300：1注入吗啡。密切观察有无过度镇静、呼吸抑制、皮肤瘙痒、低血压、四肢麻木等副作用,询问患者并行VAS评分。以上试验宜分次进行2～3次。

4 护理

4.1 术前心理护理 影响肿瘤患者生存质量的因素很多，心理因素对患者有显著影响［4］。顽固性癌痛患者病情较重，病程较长，心理负担大,对治疗存在过度顾虑或对结果期望过高,且此项技术在国内开展时间较晚，患者认知度较差。该患者伴随抑郁状态，情感障碍与癌痛联系密切。向患者及家属介绍鞘内输注系统的作用和原理，成功病例以及手术医师的相关资料，帮助患者及家属充分了解此项治疗的优点及相关风险，对患者进行一对一谈话和心理疏导，增加患者对医护人员的信任，消除其对IDDS系统植入治疗的恐惧，增强手术信心，积极配合治疗。

4.2 术后护理

4.2.1 一般情况观察 由于输注泵系统植入部位与蛛网膜下腔相通，吗啡直接作用于中枢神经系统，术后可能影响呼吸及循环系统功能，出现呼吸暂停、血压低等不良反应。密切观察并详实记录生命体征变化，注意观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，脉搏保持在 60次/分以上，收缩压不低于 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。该患者术后生命体征平稳，血压125/90 mmHg，脉搏70次/分，血氧饱和度95%～100%。未出现明显不良反应。

4.2.2 局部观察 术后密切观察输注泵埋置处有无肿胀及波动感，有无出血、渗液及开裂。如出现皮温升高、局部皮肤颜色改变、手术区域肿胀，触及波动感，考虑有积血或积液情况，甚至存在排斥反应及感染；观察手术切口处有无渗出液，避免脑脊液外漏。本例患者为肿瘤晚期，营养状况欠佳，手术局部脂肪较少，肌肉力量差，加之左侧腹壁保留横结肠造瘘，较大幅度活动可能导致缝合线断裂或撕脱，造成泵体翻转，术后早期嘱患者避免大量活动，尽量平卧位。该患者术后2天出现手术局部肿胀，但无出血及伤口开裂，未触及明显波动感，考虑手术局部皮下少量积液。未予特殊处理，5天后症状逐渐消失。

4.2.3 头痛观察 由于脑脊液漏出，导致颅内压下降和颅内血管扩张而引起血管性头痛，术后嘱患者去枕平卧6 h，并及时给予蛛网膜下腔阿片类药物输注，患者未出现头晕、头痛等情况。

4.2.4 加强基础护理 置管后由于神经系统并发症可能会出现会阴区及下肢远端感觉和运动障碍，可出现尿潴留，置入尿管后密切观察尿液颜色、性状、尿量，每日更换尿袋，行外阴擦洗两次，鼓励患者多饮水，术后第3天拔除尿管。协助患者翻身拍背，预防压疮发生。

4.2.5 咳嗽排痰 阿片类药物蛛网膜下腔给药会影响神经系统功能，可出现咳嗽排痰功能下降，术后协助患者咳嗽排痰。咳嗽时按住伤口，防止牵拉缝线引起疼痛，同时给予雾化吸入，稀释痰液利于咳出。

4.2.6 疼痛护理 术后椎管内吗啡初始剂量以患者对筛选试验剂量的反应为基础，本例治疗初始剂量为3.5 mg，给药20 min后疼痛缓解，每24 h行疼痛评估，调节吗啡剂量，术后3天内为切口水肿期，手术部位疼痛，影响对癌痛的评估，3天后VAS评分开始逐渐下降，适当减少给药剂量。该患者于术后2周疼痛稳定，鞘内给药量维持在4.5 mg/24 h，VAS评分在3分以下。

4.2.7 健康指导 出院前对患者进行健康教育，讲解相关知识，尤其是疼痛的评估方法，镇痛效果及不良反应。嘱患者保护手术区域，避免磕碰及反复摩擦，避免过度腰腹部扭动，可行散步等有氧活动。指导患者合理饮食，避免进食油腻，多吃蔬菜及粗纤维食品，保持大便通畅。根据医嘱安排好患者复诊，及时观察不良反应及调整用药剂量。告知患者药库耗竭时会自动报警，及时来院添加药物。出院后由专门护士进行电话随访并详实记录。

〔1〕龚溪，龚志毅，叶铁虎，等.植入性鞘内药物（吗啡）输注系统治疗顽固性疼痛的临床观察[J].中国临床药理学与治疗学，2005，10（8）：885-889

〔2〕刘海鹏，杨辉，杨天德，等.药物输注系统植入治疗8例顽固性疼痛[J].重庆医学，2007，36（17）：1755-1756

〔3〕陶蔚，龚志毅，王任直.鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性疼痛[J].基础医学与临床，2006，26（11）：1183-1185

〔4〕贾树茜.125I放射性粒子种植治疗前列腺癌患者的护理[J].天津护理，2011，19（5）：264-265