30例重症急性胰腺炎病人的观察与护理

刘成杰

（天津市西青医院外科，天津 300380）

急性胰腺炎是一种常见的急腹症［1］。重症急性胰腺炎（SAP）指急性胰腺炎伴有多系统多脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或二者兼有。目前多强调“个体化治疗方案”，根据该治疗原则，同时配合医生治疗及精心护理，我院重症急性胰腺炎的治疗取得了满意的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月至2012年2月我院外科收治住院的重症急性胰腺炎病人30例，男22例，女8例，年龄27～73岁。发病原因：胆管疾患14例，饮酒、进食不当发病11例，复发3例，2例无明显诱因。入院后血清淀粉酶均＞500 U/L。30例病人均行CT扫描有弥散性或局灶性胰腺增大、水肿、坏死、液化，胰周围组织模糊，并可见积液。其中20例病人腹腔穿刺见血性混浊液。

1.2 治疗方法 非手术治疗：给予重症监护、禁食、胃肠减压、中药胃管注入、灌肠及外敷、给氧、抗休克、补充血容量、应用抗生素、使用抗酸药和抑制胰腺分泌药，同时给予镇痛，营养支持，监测重要脏器功能及动态影像学。手术治疗：采用胰包膜切开减压、坏死胰腺组织清除、胰周持续冲洗、引流术和三造瘘术（胆道造瘘、胃减压性造瘘、空肠营养性造瘘）。

1.3 治疗结果 本组非手术治疗17例，死亡3例，治愈14例；手术治疗13例，死亡1例，治愈12例。共死亡4例，主要死亡原因为休克、多器官功能衰竭。

2 病情观察

2.1 严密监测生命体征 本组30例病人病情较重，入院后均给予生命体征、尿量、血氧饱和度、血气分析等监测，警惕休克和多脏器功能衰竭的出现，并及时将病情变化通知医生。13例病人出现烦躁、脉率＞100 次/分、血压＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、尿量＜30 mL/h、并伴有冷汗等情况，提示病人有内出血的可能，循环血量已严重不足，给予补充血容量、加快补液速度，遵医嘱给予血管活性药物后得到纠正；8例病人呼吸频率≥30次/分，呼吸加深加快，呼气有烂苹果样气味，提示病人有酸中毒，遵医嘱给予纠正酸中毒药物后症状缓解；20例病人体温＞39℃，提示存在感染，积极给予抗感染和物理降温后体温维持在37℃左右；5例病人出现呼吸困难，呼吸频率＞35次/分，早期给予小流量（2～4 L/min）持续吸氧，使氧分压维持在 60 mmHg以上，病人症状改善。2例出现急性呼吸窘迫综合征，吸氧后氧分压持续低于60 mmHg，及时气管插管呼吸机辅助呼吸，其缺氧状态改善。

2.2 严密观察腹部情况 腹痛是SAP最主要的症状，注意观察疼痛的程度、性质、部位和进展情况。本组30例病人均有腹膜刺激征，腹部包块6例，胰腺周围脓肿10例；30例病人均有消化道症状，如呕吐、腹泻等，其中3例病人呕血，1例便血，10例呕吐物潜血+～++，考虑消化道出血，均予以止血、抑酸等缓解。

2.3 肾功能检测 SAP容易并发肾功能衰竭。留置导尿，观察尿量及尿液颜色、尿比重，以判断肾脏微循环功能；每4 h检测血尿素氮、肌酐、CO2结合力及电解质。提供及时动态的临床资料，为医生制订正确的治疗方案提供有力的依据3例病人出现急性肾功能衰竭，24小时尿量＜100 mL，尿比重在1.015以下（其中1例固定在 1.010），尿液呈酸性，尿蛋白定性+++；血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐为＜10；2例经透析治疗肾功能衰竭得以纠正，1例死亡。

3 护理

3.1 西药治疗护理

3.1.1 解痉止痛 30例病人均发生腹痛，密切观察病人疼痛的程度、部位、性质及引起的原因，轻度疼痛时给予变换体位或按摩以减轻疼痛。疼痛剧烈时遵医嘱给予肌内注射654-2等解痉止痛药物，以通畅胰胆管，减轻胰管内压，病人腹痛均能减轻。

3.1.2 抑制胰腺分泌 30例病人除禁食水、胃肠减压以减少胰液的分泌外，同时应用生长抑素、奥曲肽等抑制胰腺分泌的药物。用药前均将药物恢复到室温并根据用药方法定时，定量给药后观察用药效果及不良反应并记录。1例病人皮下注射典曲肽15min内局部出现轻度红肿，遵医嘱及时给予25%硫酸镁湿敷，30min后症状缓解。

3.1.3 控制感染 40%～70%急性胰腺炎病人继发感染，因此抗生素的合理使用成为非手术治疗成功与否的关键。根据各项指标遵嘱及时调整输液速度，确保有效的治疗用药。同时现配现用，达到抗生素使用目的及减少不良反应。本组病人均发生不同程度的感染，体温波动38～39.2℃，血常规提示WBC升高，给予抗生素治疗，感染得到控制。

3.2 中药治疗护理

3.2.1 生大黄胃管注入及灌肠的护理 大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低Oddi括约肌张力，改善微循环，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出。本组30例病人均放置胃管，胃内中药灌注前15～30 min行胃肠减压或用注射器抽尽胃液，缓慢胃管注入温度 39～41℃的中药100mL，夹闭胃管 1 h，2～4次/天。其中10例病人同时进行中药灌肠，灌肠前嘱病人排空大便，协助病人左侧卧位，用小枕垫高臀部10～15 cm，屈膝，肛管插入深度20～25 cm，缓慢灌入（约 10 min）每次注入 200 mL，灌肠 2～4 次/天。便后及时用温水清洁肛周皮肤。用药后观察有无恶心呕吐及大便的性状、颜色、量、气味的改变和腹部症状体征缓解情况并做好记录。

3.2.2 芒硝外敷的护理 芒硝外用有清热解毒，消除肿块，促进炎症吸收消散的作用［4］。6例病人出现腹部包块。使用时用棉布缝制1个面积35 cm×20 cm布袋，取芒硝500 g，研成粉末，装入布袋并封口，外敷于胰腺体表投影区和局部炎性包块处，药物厚度≤5 mm，用绷带固定，每日更换2次。因芒硝外敷过程中会产生大量水分，使局部被服变湿变硬，因此应用时在绷带上面垫上厚棉布，发现被服潮湿及时给予更换。

3.3 管道护理

3.3.1 胃管的护理 胃肠减压后能降低胆道，胰管、胃肠道压力，使胰液减少，进一步控制SAP的发展［5］。30例病人均放置胃管，插管前向病人及家属讲明留置胃管的重要性。妥善固定胃管，防止扭曲、受压、折叠、堵塞，保持有效负压，定时冲洗，观察引流液性状、量，并记录。中药鼻饲时，定时夹管，根据腹痛、腹胀的性质、程度来确定打开引流管的时间。5例病人引流褐色液，潜血阳性；2例病人引流暗红色液，通知医生考虑合并消化道出血，及时给与止血、抑酸等治疗，引流液逐渐变为黄绿色。

3.3.2 腹部引流管的护理 13例病人手术治疗，术后均放置了多根引流管，如尿管，腹腔引流管、胆道引流管等，其作用和引流时间长短不同。认真掌握每条引流管的作用，标明名称和放置部位，密切观察引流液的量、颜色、性质并准确记录，妥善固定并保持通畅防止脱落、折叠受压，引流管不能随意抬高，以免逆行感染。每日定时更换引流袋，更换时严格无菌操作并保持引流管周围皮肤清洁。通过腹腔引流管进行腹腔灌洗可以去除胰腺的坏死组织有利于治疗，在无菌条件下使用37℃生理盐水冲洗腹腔，根据灌洗液的颜色、性质确定灌洗速度，灌洗量与引流量一致，防止灌洗液滞留于腹腔引起腹压增加。其中1例病人引流管堵塞导致灌洗不通畅，通知医生遵医嘱加大压力反复灌洗并采取负压吸出，最终保证引流效果。

3.4 并发症护理

3.4.1 胰瘘 胰瘘多发生在术后3～10天，是严重的并发症之一，在护理引流管的过程中，密切观察引流液的颜色、性质和量及生命体征的变化，如有异常立即报告医生。13例手术病人均未发生胰瘘。

3.4.2 多器官功能衰竭 SAP病程前2周属急性反应期，超强的炎症反应易引起多器官功能损害。2例病人发生ARPS，积极配合医生行气管插管、人工呼吸机辅助呼吸，正确及时执行医嘱并做好护理；保持静脉通道通畅，1例静脉切开、1例锁骨下静脉穿刺快速输液，同时监测中心静脉压，保证早期的液体复苏，抢救和预防休克；持续胃肠减压，观察胃液与大便颜色和量，防止消化道应激性溃疡出血；观察病人有无黄疸及肝功能变化情况及病人早期的意识与神经系统方面的体征。

3.5 基础护理 绝对卧床休息，病情好转取半坐卧位。鼓励病人坚持有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，给予雾化吸入、吸氧，防止肺部感染及肺不张。加强口腔、皮肤及会阴部护理，对生活不能自理的病人协助其在床上大小便，和家属配合帮助病人每2 h翻身1次，防止压疮的发生。适当活动双下肢防止下肢深静脉血栓形成。

3.6 饮食护理 SAP禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，营养支持很重要，可选择全胃肠外营养（TPN）和肠内营养。30例病人均采用TPN。静脉营养液现配现用不得超过24小时且根据病人血糖、血脂、电解质等检查结果遵医嘱量由少到多，浓度由低到高，速度由缓到快，逐渐达到病人所需要求。30例病人在TPN时均未发生不良反应。待病情稳定肠蠕动基本恢复后，手术的13例病人通过鼻空肠管给予肠内营养。先缓慢注入营养液，病人无不适逐渐加快速度。根据病人肠功能和全身情况调整输入剂量和速度，同时注意观察有无恶心呕吐及腹部情况，记录尿液，大便的量及性状，定期检测血常规、血淀粉酶、血生化等。其中3例病人出现恶心呕吐遵嘱使用胃复安、沙必利等药片研碎溶于水中注入后1 h内症状缓解；4例病人出现腹泻，减慢输入速度后症状缓解。病人胃肠功能恢复，症状及体征好转后指导病人进食清淡、低脂、易消化饮食且少食多餐。

重症急性胰腺炎发病急、病情复杂、病死率高，要求护理人员熟悉疾病的特点，密切观察病人的病情变化，协助医生执行各种治疗措施，做好病人的治疗护理、并发症护理、术后管道护理等，通过精心、细致、有效的护理，提高病人治疗效果及治愈率，对病人恢复健康、提高生命质量有重要的意义。

〔1〕吴在德，吴肇汉.外科学[M].第 7版.北京：人民卫生出版社，2008.577-581

〔2〕尚惺杰，李红光，张晓军，等.联合大黄芒硝治疗重症急性胰腺炎的疗效及补体变化[J].中国中西医结合急救杂志，2011，6：344-346

〔3〕周岩，赵永辰.大黄和芒硝对急性胰腺炎患者胃肠功能衰竭的预防作用及腹内压的影响[J].河北医药，2012，4：534-535

〔4〕熊明芳，田延芳.大黄口服法或胃管注入法，芒硝外敷法治疗急性胰腺炎的护理体会 [J].中华现代内科学杂志，2006，3（11）：1316-1317

〔5〕余梅.重症急性胰腺炎的临床护理进展[J].护理研究，2006，20（10B）：2643-2645